Диссертация (1146682), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Больному выполнено лапароскопическое вмешательство,произведено вскрытие панкреатического абсцесса, санация и дренированиебрюшной полости. В дальнейшем у пациента наблюдалась нормализацияуровнятромбоцитовдемонстрируетиостальныхдиагностическуюипоказателей.Данныйпрогностическуюпримерзначимостьтромбоцитарных изменений крови.При оценке тромбоцитарной кривой среди больных рассматриваемойгруппы отмечено, что в 8 случаях в первые 2-5 дней с момента поступления встационар имеет место проседание уровня тромбоцитов до минимальногозначения – 70х103. При этом отмечается развитие панкреонекроза и егоосложнений в динамике аналогично группе с нормогликемией; в дальнейшемнаблюдалось колебание кривой с достижением таких же значений, как и уостальных больных, поступивших с нормальным или высоким числомтромбоцитов.
В целом, течение панкреонекроза (за исключением 1 умершегопациента от молниеносного ОДП) сопровождается подъемом уровнятромбоцитов до максимально нормального значения, что отмечено в 8случаях, либо, превышая последнее вплоть до 841х103, что было отмечено в13 случаях. В последующем, наступала тенденция к нормализации уровня,что косвенно можно было связать с завершением острого деструктивногопроцесса, с переходом в хронические формы.В условиях реанимации получали лечение 24 больных.
Сроки лечениябольных в ОАРИТ для мелкоочагового ОДП составило в среднем 7,1+2,3126суток, для крупноочагового – 11,2+14,4 суток, при субтотальном – 15,0+8,6суток и при тотальном панкреонекрозе 15,5+9,5 без учета случаямолниеносного течения. В целом, сроки лечения в стационаре составили длямелкоочагового ОДП 25,4+15,0 суток, для крупноочагового – 23,2+11,7суток, для субтотального – 21,5+5,2 суток и с тотальным панкреонекрозом59,0+23,0 суток.Оперативному вмешательству подверглось 18 из 26 (69,2%) больных,что на 5% больше числа больных прооперированных в ретроспективнойгруппе. Это обстоятельство говорит о более выраженном деструктивномпроцессе в исследуемой группе (рис. 46).109876543210числопрооперированныхбольныхлапаротомиялапароскопия пункция под УЗлюмботомияРис.
46. Структура первично выполненных оперативных вмешательств.Традиционная лапаротомия выполнена первично в 9 случаях: примелкоочаговом ОДП выполнено 3 вмешательства, в одном случаепотребовалась релапаротомия; при крупноочаговом ОДП выполнено также 3вмешательства, при субтотальном – 2, при тотальном – 1, потребовавшеерелапаротомиии. Лапароскопическое вмешательство выполнено первично в 9случаях, в 6 из них при мелкоочаговом панкреонекрозе, в 2 случаяхкрупноочагового панкреонекроза и в 1 случае субтотального ОДП;повторного вмешательства не выполнялось. В целом, 18 больным былопроведено 20 операций (111,1%), для сравнения в группе ретроспектива 24пациентам было выполнено 45 операций (187,5%), что может косвенно127свидетельствовать о большей эффективности оперативного вмешательства иинтенсивной терапии в проспективной группе.Из выживших больных в 3 случаях при окончании стационарноголеченияилиприамбулаторномдообследованиипорезультатамглюкозотолерантного теста выявлено нарушение толерантности к глюкозе.
В1 случае сформировались истинные кисты поджелудочной железы послетотального панкреонекроза, в 2 других случаях в течение заболевания имеломесто формирование инфильтрата или скопление жидкости в области тела ихвоста за счет более выраженного отека этой области железы присубтотальном и тотальном панкреонекрозе.Инфицирование очагов деструкции или выпота в данной группеотмеченов4панкреонекроза(15,4%)отмеченослучаях.Водноминфицированиеслучаемелкоочаговогоперитонита,оментобурсита,формирование гнойно-некротической забрюшинной флегмоны и абсцессалевой подвздошной области по типу натечника. В 1 случае крупноочаговогоОДП отмечено инфицирование перитонита, в другом - формированиеподпеченочного абсцесса.
И в случае тотального панкреонекроза отмеченоразвитие гнойно-некротической флегмоны забрюшинного пространства.ПредставленнаягруппабольныхОДПнафонестрессорнойгипергликемии качественно соответствует ретроспективной группе. Присравнительном анализе отмечается, что проспективная группа исходя изкритериев Ranson (рис.39) более тяжелая, за счет большего числа больных вструктуре распределения с вероятной летальностью 20% (3-4 балла), в 2 изних действительно завершившихся неблагополучным исходом.
Такимобразом, критерии первоначальной оценки и прогнозирования летальностиможнопризнатьценнымиидлягруппыбольныхсстресс-гипергликемическим вариантом течения панкреонекроза. Сравнивая жеданные группы по шкале APACHE II, мы пришли к выводу, чтопредложенные в шкале критерии для оценки тяжести заболевания ипрогнозирования дальнейшего течения процесса были эффективны в128ретроспективной группе. В проспективной же группе данная совокупностькритериев является сугубо статичной и не позволяет прогнозироватьклиническую картину ОДП.
Возможно, это обстоятельство связано с тем,что данная группа является более тяжелой на момент поступления встационар, но в то же время и более отзывчивой на проводимуюинтенсивную терапию.Другим не менее важным критерием в оценке тяжести течениядеструктивного процесса является инфицирование очагов деструкции. Врассматриваемой группе инфицирование отмечено в 4 (15,4%) случаях, длясравнения среди аналогичной ретроспективной группы инфицирование быловыявлено в 9 (24,3%) случаях. Данный факт может свидетельствовать обэффективности проводимого комплекса интенсивной терапии с коррекциейуглеводного обмена.Анализируя летальность в 2 сравниваемых группах мы пришли квыводу об успешности предложенных дополнений к существующемуалгоритму, так как уровень летальности в проспективной группе снизился до11,5% с 18,9% в ретроспективе.По результатам лечения группы стресс-гипергликемии было выявлено3 случая развития стойкого нарушения углеводного обмена в виденарушения толерантности к глюкозе.
В 2 случаях причиной послужилоразвитие тотального панкреонекроза с формированием кист поджелудочнойжелезы в одном из них, и в 1 случае причиной стал перенесенныйсубтотальный панкреонекроз с формированием очагов деструкции в теле ихвосте железы. В аналогичной ретроспективной группе было выявлено 4случая сахарного диабета после перенесенного панкреонекроза. Данный фактсвидетельствует о положительном эффекте от проводимой коррекцииуглеводного обмена у таких больных с момента выявления даже косвенныхпризнаков его нарушения, так как позволяет уменьшитьразвивающейся патологии углеводного обмена.129выраженность4.4.
Течение острого деструктивного панкреатита на фоне нарушениятолерантности к глюкозе.В данной группе пролечено 25 пациентов, 17 мужчин, в возрасте от 21до 69 лет, в среднем 39,6 + 10,1 лет, и 8 женщин в возрасте от 25 до 75 лет, всреднем 52,0 + 17,8 лет.9876543210число больных по шкалеRanson (ретроспективнаягр.)число больных по шкалеRanson (проспективная гр.)до 5%5-20 %20-40 %40-100%r=0.6487Рис. 47. Прогнозируемая летальность по критериям Ranson в группе с нарушениемтолерантности к глюкозе.При поступлении в стационар 7 (28,0%) больных имели до 2 баллов пошкале Ranson, летальных исходов не было; у 8 (32,0%) больных было до 4баллов, летальность отмечена в 1 случае; у 6 (24,0%) больных было до 6баллов, летальность отмечена в 3 случаях, и у ещё 4 (16,0%) больных намомент поступления было свыше 6 баллов по шкале Ranson, 1 из случаевпротекал с летальным исходом (рис. 47).25число больных поуровню ЛИИ(ретроспективная гр.)2015число больных поуровню ЛИИ(проспективная гр.)105r=0.776200 баллов1 балл3 балла4 баллаРис.
48. Распределение больных с нарушением толерантности к глюкозе по уровнюинтоксикации.130ЛИИ при поступлении в стационар (рис. 48) у 21 больногосоответствовал уровню интоксикации в 4 балла, у 2 больных – 3 баллам, всялетальность отмечена при максимальном уровне интоксикации. Оцениваяпри поступлении и в динамике первых суток симптом Герфорта, отмечаетсясхожая картина: с выраженным проявлением было 13 больных, с умеренным7 больных.При оценке тяжести состояния по APACHE II наблюдалась следующаякартина: со средней тяжестью (от 11 до 20 баллов) было 12 больных, стяжелой степенью тяжести 3 больных.
При формировании тяжелыхморфологических форм панкреонекроза в 5 случаях отмечен летальныйисход.В данной группе как и в предыдущей превалировало число случаевмелкоочагового ОДП – в 9 (36,0%) случаях, в 7 (28,0%) случаях отмеченкрупноочаговый, в 5 (20,0%) случаях – субтотальный, и в 4 (16,0%) случаяхтотальный ОДП.Нормализация уровня таких показателей периферической крови какмоноциты и лимфоциты происходила в основном на 18-25 сутки с моментапоступления в стационар.
В ряде случаев нормализация наступала спустя 1месяц или не наступала до самой выписки из стационара, последнееотмечено в 9 (36%) случаях.По аналогии с ретроспективным анализом осуществлялась оценкауровня ЛИИ и выраженности симптома Герфорта (табл.18).Таблица 18Выраженность симптома Герфорта на момент поступления в стационарв соответствии с проявлением интоксикации (ЛИИ)СтепеньОтсутствиеСлабоУмереннопоражениясимптомавыраженныйвыраженныйжелезыМелкоочаговый4, 4Крупноочаговый1*, 434Субтотальный314, 4Тотальный4, 4Всего случаев327* - через запятую указан ЛИИ в баллах по каждому случаю.131ВыраженныйВсегослучаев4,4,4,4,4,4,44,4,444, 413975425Основное количество больных данной группы (в 23 из 25 случаев –92,0%) имели на момент поступления в стационар уровень интоксикации в 34 балла, за исключением 2 случаев.
В сравнении, представленная группасоответствует ретроспективной группе, в которой также в 2 случаях отмеченанезначительная интоксикация в 1 балл. Проявление симптома Герфорта висследуемой группе в основном приходится на умеренно выраженное (в 7случаях – 28,0%) и выраженное (в 13 случаях – 52,0%) проявление симптома,что в целом коррелирует с уровнем ЛИИ. В сравнении, ретроспективнаягруппа имела наибольшее число больных с умеренно выраженнымпроявлением данного симптома в 6 (37,5%) случаях, а на долю выраженногопроявления пришлось 3 из 16 (18,8%) случаев, что позволяет предположитьналичие меньшего числа больных с вторичным иммунодефицитом 56,8%против 80% исследуемой группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
