Диссертация (1146682), страница 15
Текст из файла (страница 15)
При мелкоочаговомпанкреонекрозе больные получали лечение по срокам от 20 до 28 суток (в90среднем 23 + 4,4 суток), при крупноочаговом панкреонекрозе – в течение 40и 95 суток, при субтотальном панкреонекрозе – от 3 до 134 суток (46 + 61,6суток), и при тотальном поражении железы сроки госпитализации составили1 и 6 койко-дней.Оперативное вмешательство у данной группы пациентов осуществленоу 7 (63,6%) больных (рис. 18).7654числопрооперированныхбольных3210лапаротомиялапароскопия пункция под УЗлюмботомияРис. 18. Структура первично выполненных оперативных вмешательств.Лапаротомия,санацияидренированиебрюшнойполостиисальниковой сумки как первичная операция выполнена у 6 пациентов.
В 1случае с крупноочаговым панкреонекрозом (случай потребовал проведенияпрограммной санационной релапаротомии, которая выполнена дважды), вовсех 4 случаях субтотального поражения железы (в 1 случае была проведенарелапаротомия, и ещё 1 случай потребовал проведения 2 релапаротомий илюмботомии) и в 1 случае тотального панкреонекроза. Лапароскопическоевмешательство как первичное осуществлено у 1 больного с мелкоочаговымпоражениемподжелудочнойжелезы,чтоможнорасценитькакдиагностическое, так как в свою очередь оно потребовало проведенияоперации из традиционного лапаротомного доступа.В общей сложности 7 пациентам было выполнено 14 операций, несчитая пункций плевральных полостей и наложения трахеостомии дляпролонгированной ИВЛ.91В отдалённом периоде все больные, как и ранее описанные группыбольных, кроме умерших 4 пациентов, были опрошены, а в некоторыхслучаяхврезультатеповторнойгоспитализацииобследованывстационарных условиях.
Результатом опроса и обследования была повторнаяверификация во всех 7 случаях стойкого углеводного нарушения в видесахарного диабета. Эндокринолог осмотрел только 5 (45,5%) пациентов: 2 - смелкоочаговым, 1 - с крупноочаговым, 1 – с субтотальным и 1 - с тотальнымпанкреонекрозом. Остальные больные, как и ранее описанные группыэндокринологом не осматривались, и им не выполнялось никакихспецифических исследований.
Оценка для выявления больных этой группыво многом выполнялась по косвенным признакам преходящих нарушений ипоследующему опросу и дообследованию в случаях возникновения такойвозможности.3.5. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне декомпенсацииранее существовавшего сахарного диабета в условиях применениястандартного алгоритма диагностики и лечения.Для проведения более качественного анализа в отношении группыбольных с дебютом сахарного диабета, была выявлена группа с ранеесуществовавшим диабетом, декомпенсация которого произошла на фонеострых воспалительных изменений поджелудочной железы.
Особенностьюэтой группы является длительный «стаж» приёма гипогликемическихпрепаратов либо коррекции диетой, и, следовательно, некоторой адаптациейкгипергликемическимпредрасположенностьюпродиабетическимсостояниям,кновинфекционнымнарушениям.Вданнуютожевремязаболеваниямгруппупобольшейиинымрезультатамретроспективного анализа было отнесено 9 человек, у которых припоступлении в стационар уже был выставлен диагноз декомпенсированногосахарного диабета, в 4 случаях типа I и в 5 случаях типа II.
Глюкозо92толерантный тест больным этой группы не проводился, так как считалосьнецелесообразным.В данную группу больных вошло 6 мужчин и 3 женщины. Возрастмужчин был в пределах от 33 до 67 лет, средний возраст составил 45,8 + 12,5лет. Женщины были в возрасте от 43 до 81 года.Для прогноза летальности больные были распределены по критериямRanson (рис. 19).4,543,532,5число больных по шкалеRanson21,510,50до 5%5-20 %20-40 %40-100%Рис.
19. Прогнозируемая летальность по критериям Ranson в группе с декомпенсациейранее существовавшего сахарного диабета.Согласно критериям Ranson тяжесть состояния больных оценивалась в:1-2 балла у 2 больных, что составляло вероятность летального исхода до 5%;3-4 балла с вероятной летальностью 20% у 4 больных (в 1 случаезавершилось летальным исходом); 5-6 баллов с вероятной летальностью 40%- 2 больных; 7-8 баллов с вероятной летальностью 100% отмечено в 1 случае.Распределение больных при поступлении в стационар также проведенопо шкале APACHE II (табл.
11).93Таблица 11Распределение больных по тяжести состояния согласно шкалы APACHE IIAPACHE Мелкоочаговый Крупноочаговый СубтотальныйТотальныйII, баллыОДПОДПОДПОДП0–500006 - 10320011 – 15101116 – 20000021 – 250001/1*26 – 300000Более 300000Всего4212/1больных* - через дробь указано число летальных случаев из группы больных.Общее числобольных05301/1009/1Оценка по шкале APACHE II в группе больных с декомпенсациейсахарного диабета показывает, что при количестве баллов более 21,появляется вероятность летального исхода при выраженном распространениидеструктивного процесса.При поступлении пациента в стационар рассчитывался ЛИИ (рис.
20).6543число больных поуровню ЛИИ2100 баллов1 балл3 балла4 баллаРис. 20. Распределение больных с декомпенсацией ранее существовавшего сахарногодиабета по уровню интоксикации.Индекс интоксикации равный 1 баллу был у 2 больных: у одного – смелкоочаговым, у другого – с тяжёлым крупноочаговым панкреонекрозом.ЛИИ равный 3 баллам на момент поступления был у 5 больных: у 3 из нихвыявлен мелкоочаговый, у одного – тяжёлый крупноочаговый, и у ещё94одного больного субтотальный панкреонекроз. ЛИИ равный 4 баллам был у 2больных: в обоих случаях развился тотальный панкреонекроз, один из нихзакончился летальным исходом.
Всего с мелкоочаговым панкреонекрозомпролечено 4 больных из этой группы, с тяжёлым крупноочаговымпанкреонекрозом – 2 больных, с субтотальным поражением поджелудочнойжелезы – 1 больной и с тотальным поражением – 2 больных.Наравне с рассчетом ЛИИ осуществлялась оценка выраженностисимптома Герфорта при поступлении в стационар (табл.
12).Таблица 12Выраженность симптома Герфорта на момент поступления в стационарв соответствии с проявлением интоксикации (ЛИИ)СтепеньпораженияжелезыМелкоочаговыйОтсутствиесимптомаСлабовыраженныйУмеренновыраженныйВыраженныйВсегослучаев1, 3*3-34Крупноочаговый13--2Субтотальный--3-1Тотальный-4-42Всего случаев33129* - через запятую указан ЛИИ в баллах по каждому случаю.У3больныхсимптом Герфорта отсутствовал:в 2случаяхмелкоочагового и 1 случае крупноочагового деструктивного панкреатита.
Изних, у 1 больного с мелкоочаговым панкреонекрозом ЛИИ равнялся 3баллам, а в остальных случаях – 1 баллу.Также у 3 пациентов отмечен слабо выраженный симптом Герфорта.ЛИИ равный 3 баллам был у больных с мелкоочаговым и крупноочаговымпанкреонекрозом, и ЛИИ равным 4 баллам был у больного с развившимсявпоследствии тотальным ОДП.В 1 случае с умеренно выраженным симптомом Герфорта ЛИИравнялся 3 баллам и был у больного с субтотальным панкреонекрозом.С выраженным симптомом Герфорта на момент поступления было 2больных. У 1 больного этой подгруппы был мелкоочаговый панкреонекроз,при этом ЛИИ при поступлении был равен 3 баллам. Ещё 1 случай с ЛИИ95равным 4 баллам был у пациента с тотальным панкреонекрозом; случайзавершился летальным исходом.Выраженность интоксикации на момент поступления больного встационар по подсчёту ЛИИ в целом соответствует выраженности симптомаГерфорта.
В частности, характерно то, что ЛИИ равный 4 баллам, внезависимости от степени выраженности симптома Герфорта, наблюдалсятолько при развившемся впоследствии тотальном панкреонекрозе.По характеру течения ОДП всех больных с декомпенсацией ранеесуществовавшего сахарного диабета можно разделить на подгруппу стяжёлым течением деструктивного процесса, что отмечено в 5 случаях, инетяжёлым – в 4 случаях. При тяжёлом течении ОДП в 2 случаях выявленототальное поражение всех отделов поджелудочной железы.
Поражение двухотделов поджелудочной железы выявлено в 1 случае субтотальногопанкреонекроза,приэтомдеструкцииподверглисьтелоихвостподжелудочной железы. Крупноочаговое поражение выявлено у 2 больных,при этом, в обоих случаях имело место формирование истинной кисты: водном случае в области тела, в другом случае – в области хвостаподжелудочной железы.На фоне декомпенсации ранее существовавшего сахарного диабетаОДП протекал с различными осложнениями (рис.
21).Рис. 21. Структура осложненийсуществовавшего сахарного диабета.панкреонекроза96придекомпенсацииранееНаиболее частым из развившихся осложнений был парез желудка икишечника, выявленный в 7 из 9 случаев (77,8%). Первоначальнаяверификация данного осложнения осуществлялась также как и в предыдущихвариантах течения ОДП по клиническим проявлениям, а затем поинструментальным методам.Вторым по частоте осложнением (в 5 из 9 случаях, - 55,6%) былразвивающийся парапанкреатит. Он стал причиной развития реактивноголевостороннего плеврита в 2, и двухстороннего в 1 случаях. В одном случаетотального панкреонекроза у пациентки 81 года развилось инфицированиепарапанкреатического субстрата на фоне правосторонней нижнедолевойпневмонии, выраженной кахексии, развившейся гиперосмолярной комы засчёт декомпенсации сахарного диабета типа II и синдрома ПОН, что в связи симевшими место сопутствующими заболеваниями не было своевременнораспознано и послужило причиной летального исхода.
Всего в исследуемойгруппе отмечен 1 летальный исход (11,1%).Ферментативный перитонит развился у 2 (22,2%) больных. В 1 случаепри субтотальном поражении железы, в другом - при тотальной деструкцииподжелудочной железы, инфицирования выпота не отмечено, летальногоисхода не отмечено.Инфицированное течение панкреонекроза отмечалось в 1 из 9 (11,1%)случаев,прикоторомразвиласьгнойно-некротическаяфлегмоназабрюшинного пространства.На фоне декомпенсированного сахарного диабета в 2 (22,2%) случаяхотмечено развитие оментобурсита.
Данное осложнение развилось у 2пациенток. При этом в 1 случае у пациентки 43 лет на фоне употреблениянекачественной пищи и суррогатов алкоголя в результате развитиямелкоочагового панкреонекроза. В другом случае у пациентки 50 лет врезультате развития также мелкоочагового панкреонекроза на фонежелчнокаменной болезни.97В 1 случае отмечено кровотечение из острой эрозии слизистойдвенадцатиперстной кишки.Больные изучаемой группы за исключением 2 пациентов изначальнополучали лечение в палате интенсивной терапии. При мелкоочаговомпанкреонекрозе сроки лечения в ОАРИТ составили от 3 до 6 дней (4,3 + 1,5суток в среднем).
При крупноочаговом поражении сроки нахождения впалате интенсивной терапии были 1 и 7 дней. Лечение субтотальногопанкреонекроза осуществлялось в ОАРИТ в течение 9 суток. При тотальномпанкреонекрозе сроки лечения в реанимационном отделении были 2 и 23 дня.Срокигоспитализациидекомпенсациейсахарноговстационардиабетаприсоставилиотпанкреонекрозе9до68ссуток.Молниеносное течение не отмечено ни в одном случае. При мелкоочаговомпанкреонекрозе больные получали лечение по срокам от 9 до 26 суток (всреднем 16,5 + 7,0 суток), при крупноочаговом панкреонекрозе – в течение 9и 19 суток, при субтотальном панкреонекрозе – 60 суток, и при тотальномпоражении железы сроки госпитализации составили 17 и 68 койко-дней.Оперативное вмешательство у данной группы пациентов осуществленоу 3 (33,3%) больных (рис. 22).2,521,5числопрооперированныхбольных10,50лапаротомиялапароскопия пункция под УЗлюмботомияРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
