Диссертация (1146682), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Врезультате опроса и обследования было выявлено 4 случая развитиясахарного диабета: в 3 случаях после тотального и в 1 случае после тяжёлогокрупноочагового панкреонекроза с формированием кисты в области хвостаподжелудочной железы. Ещё в 1 случае тотального панкреонекрозазавершившегося летальным исходом была отмечена настолько выраженнаягипергликемическая реакция, что эндокринологом был в качестве прогнозавыставлен высокий риск развития инсулинзависимого сахарного диабета.Эндокринолог к консультациям таких больных привлекался только у 3 (8,1%)пациентов с тотальным панкреонекрозом. Один из пациентов скончался вовремя нахождения в стационаре.
Остальные больные, как и группа снормогликемическимвариантомтеченияосматривались.74ОДП,эндокринологомне3.3. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне нарушеннойтолерантности к глюкозе в условиях применения стандартного алгоритмадиагностики и лечения.В ходе ретроспективного анализа выявлена группа больных ОДП из 16человек, у которых при стационарном лечении определялись признакинарушения толерантности к глюкозе. Глюкозотолерантный тест больнымэтой группы при нахождении в стационаре не проводился, а ориентиром дляпостановки такого диагноза служила внутривенная нагрузка глюкозой вкачестве парентеральной нутритивной поддержки с последующей оценкойсуточного колебания глюкозы.В данной группе больных было 14 мужчин и 2 женщины.
Возрастмужчин был в пределах от 29 до 73 лет, средний возраст составил 42,7 + 13,0лет. Женщины в возрасте 45 и 51 лет.Согласно критериям Ranson тяжесть состояния по истечению 48 часовс момента поступления больных в стационар (рис.11) оценивалась: 1-2 баллау 3 больных, что составляло вероятность летального исхода до 5%; 3-4 баллас вероятной летальностью 20% у 8 больных; 5-6 баллов с вероятнойлетальностью 40% - 2 больных; 7-8 баллов с вероятной летальностью 100% у3 больных этой группы.98765число больных по шкалеRanson43210до 5%5-20 %20-40 %40-100%Рис. 11. Прогнозируемая летальность по критериям Ranson в группе с нарушениемтолерантности к глюкозе.75Аналогичная оценка тяжести состояния больных при поступлении встационар также проводилась по шкале APACHE II (табл.
7).Таблица 7Распределение больных по тяжести состояния согласно шкалы APACHE IIAPACHE Мелкоочаговый Крупноочаговый СубтотальныйТотальныйII, баллыОДПОДПОДПОДП0–500006 - 10010011 – 1512/1*2/1016 – 2012/111/121 – 25000126 – 300012Более 300001Всего25/24/15/1больных* - через дробь указано число летальных случаев из группы больных.Общее числобольных015/25/213116/4Оценка по шкале APACHE II в группе больных с нарушениемтолерантности к глюкозе не даёт достоверно значимых результатов, так какнесмотря на то, что основная масса больных (14 из 16 случаев) относятся кварианту тяжёлого по распространённости течения ОДП, нет убедительныхданных за соответствие летальности тяжести состояния по баллам.При поступлении пациента в стационар осуществлялся расчёт ЛИИ(рис.12.).98765число больных поуровню ЛИИ432100 баллов1 балл3 балла4 баллаРис.
12. Распределение больных с нарушением толерантности к глюкозе по уровнюинтоксикации.76Индекса равного 0 баллов не было ни у одного из больных даннойгруппы. ЛИИ равный 1 баллу был у 2 больных с тяжёлым крупноочаговымпанкреонекрозом. ЛИИ равный 3 баллам на момент поступления был у 6больных, у 3 из них выявлен тотальный, а ещё у 3 больных тяжёлыйсубтотальный панкреонекроз. ЛИИ равный наибольшему значению 4 баллабыл у 8 больных, у 2 из них был выявлен тотальный панкреонекроз, у одного– субтотальный, у 3 - тяжёлый крупноочаговый, а ещё у 2 – мелкоочаговыйпанкреонекроз. Всего с мелкоочаговым панкреонекрозом пролечено 2больных из этой группы, с тяжёлым крупноочаговым панкреонекрозом – 5больных, с субтотальным поражением поджелудочной железы – 4 больных ис тотальным поражением – 5 больных.При поступлении в стационар осуществлялась оценка выраженностисимптома Герфорта (табл.
8).Таблица 8Выраженность симптома Герфорта на момент поступления в стационарв соответствии с проявлением интоксикации (ЛИИ)СтепеньпораженияжелезыМелкоочаговыйОтсутствиесимптомаСлабовыраженныйУмеренновыраженныйВыраженныйВсегослучаев--442Крупноочаговый1*,1, 4--4, 45Субтотальный333, 4-4Тотальный-3, 33, 4, 4-5Всего случаев436316* - через запятую указан ЛИИ в баллах по каждому случаю.Выявлено, что у 4 больных симптом Герфорта отсутствовал. Из них, у2 больных с крупноочаговым панкреонекрозом ЛИИ был равен 1 баллу, вещё 1 случае ЛИИ равнялся 4 баллам, и в случае субтотальногопанкреонекроза ЛИИ был равен 3 баллам.В 3 случаях ОДП отмечалось слабо выраженное проявление симптомаГерфорта. В 1 случае субтотального и 2 случаях тотального панкреонекрозаЛИИ был равен 3 баллам.Из 6 случаев с умеренно выраженным симптомом Герфорта ЛИИравный 3 баллам был в 1 случае субтотального и ещё 1 случае тотального77панкреонекроза.
В остальных случаях, а именно 1 больной с мелкоочаговым,1 – с субтотальным и 2 – с тотальным ОДП имели ЛИИ равныймаксимальному значению в 4 балла.С выраженным симптомом Герфорта на момент поступления было 3больных. Все больные этой подгруппы, а именно 1 пациент с мелкоочаговыми 2 - с крупноочаговым панкреонекрозом, имели ЛИИ равный 4 баллам.Выраженность интоксикации на момент поступления больного встационар по подсчёту ЛИИ в целом соответствует выраженности симптомаГерфорта.
Сомнение, как и при ранее описанных вариантах углеводныхнарушений в течении ОДП, вызывают 2 случая заболевания с отсутствиемпроявлений симптома Герфорта. 1 случай крупноочагового панкреонекрозапри высоком уровне ЛИИ в 4 балла и 1 случай субтотального панкреонекрозас ЛИИ равным 3 баллам.По характеру течения ОДП всех больных группы с нарушеннойтолерантностью к глюкозе можно разделить на подгруппу с тяжёлымтечением деструктивного процесса - в 14 случаях, и нетяжёлым – 2 случая.При тяжёлом течении ОДП в 5 случаях выявлено тотальное поражение всехотделов поджелудочной железы. Поражение двух отделов поджелудочнойжелезы выявлено в 4 случаях субтотального панкреонекроза, при этом у 3больных деструкции подверглись головка и тело поджелудочной железы, иещёу1больногоголовкаихвост(порезультатамвскрытия).Крупноочаговое поражение выявлено у 5 больных, при этом, поражениеголовки выявлено в 4 случаях и в 1 случае хвоста поджелудочной железы.
В2 из 5 случаев крупноочагового поражения отмечено формирование кисты. Вобласти головки сформировалась ложная киста, которая инфицировалась, чтобыло впоследствии расценено как абсцесс забрюшинной клетчатки. Вобласти хвоста также сформировалась киста.В ходе течения острого деструктивного процесса на фоне нарушеннойтолерантности к глюкозе, как и при ранее описанных вариантах ОДП с78нарушениями углеводного обмена выявлялись различные осложнения (рис.13).Рис. 13. Структура осложнений панкреонекроза при нарушении толерантности кглюкозе.Наиболее частым осложнением (в 15 из 16 случаев, - 93,8%) былразвивающийся парапанкреатит.
Он стал причиной развития реактивноголевостороннего плеврита в 5, правостороннего – в 1 и двухстороннего в 2случаях. На фоне парапанкреатита у 3 больных сформировались ложныекисты в парапанкреатической клетчатке. У мужчин в 1 случае субтотальногодеструктивного процесса у пациента в возрасте 33 лет на фоне смешанногоалкогольногоиалиментарногогенезасформироваласьпсевдокистапарапанкреатической клетчатки в области головки железы, ещё в 1 случаетяжёлого крупноочагового панкреонекроза у пациента в возрасте 33 лет нафоне заболевания желчевыводящих путей была также обнаружена ложнаякиставобластиголовкижелезы.Последнийслучайпротекалсинфицированием кисты, что потребовало оперативного вмешательства. И в 1случае тотального деструктивного панкреатита у женщины 51 года,развившегося на фоне желчнокаменной болезни, сформировались ложныекисты в области тела и хвоста поджелудочной железы.79Вторым по частоте из развившихся осложнений был парез желудка икишечника, выявленный в 13 из 16 случаях (81,3%).
Первоначальнаяверификация данного осложнения осуществлялась также как и в предыдущихвариантах течения ОДП по клиническим проявлениям, а затем поинструментальным методам.Третьим по частоте осложнением панкреонекроза был ферментативныйперитонит. Он развился у 11 (68,8%) больных. При мелкоочаговомпоражении железы перитонит выявлен в обоих случаях, инфицированиевыпота в брюшной полости отмечено у 1 пациента, летального исхода небыло.
При крупноочаговом панкреонекрозе перитонит выявлен в 3 случаях,инфицирование не отмечено, скончалось из-за развившихся осложнений 2больных.Присубтотальномпоражениижелезыформированиеферментативного перитонита выявлено в 3 случаях, инфицирование выпотаотмечено в 1 случае, летальности не было.
При тотальной деструкцииподжелудочной железы с перитонитом протекали 3 случая заболевания,инфицированного течения не выявлено, скончался 1 пациент. В общейсложности при различной распространённости тяжёлого панкреонекрозаумерло 4 больных.Инфицированное течение панкреонекроза отмечалось в 10 из 16(62,5%) случаях. Инфицирование выпота брюшной полости выявлено в 2случаях, гнойно-некротическая флегмона забрюшинного пространства – в 4случаях, абсцесс парапанкреатической клетчатки в области головки железы –в 2 случаях, абсцесс сальниковой сумки – в 1 случае, абсцессы брыжейкипоперечно-ободочной кишки и забрюшинного пространства слева – в 1случае.На фоне нарушенной толерантности к глюкозе в 6 (37,5%) случаяхотмечено развитие оментобурсита. Данное осложнение развилось только умужчин.
Из них, в 1 случае у пациента 44 лет на фоне употреблениянекачественной пищи в результате развития мелкоочагового панкреонекроза.В 3 случаях у пациентов 29, 43 и 73 лет в результате развития субтотального80панкреонекроза (2 случая на фоне приёма некачественной пищи, один из нихслетальнымисходом,и1случайсмешанного(алкогольногоиалиментарного) генеза). И в 2 случаях у пациентов 32 и 33 лет на фонеупотребления суррогатов алкоголя в результате развития тотальногопанкреонекроза, один из этих случаев окончился летальным исходом.Ложная киста сформировалась в 4 случаях: по 1 случаю – в областитела и хвоста поджелудочной железы, и в 2 – в области головки.Пневмония выявлена у 5 пациентов: 2 случая – двухсторонней, ещё 2 –левосторонней и 1 – правосторонней локализации. У 2 больных такжевыявлен отёк лёгких.Острая язва желудка с кровотечением отмечена в 1 случае, луковицыдвенадцатиперстной кишки с перфорацией также в 1 случае.
Ещё 1 случайкровотечения отмечен из эрозии пищевода.Формирование панкреатического свища к хвосту железы выявлено у 1больного после оперативного вмешательства лапаротомным доступом поповоду инфицированного панкреонекроза.Полный толстокишечный каловый свищ был выявлен у 1 пациента.В 1 случае был выявлен гнойный эндобронхит в результатедлительного стояния трахеостомической трубки для пролонгированнойискусственной вентиляции лёгких.С явлениями полиорганной недостаточности протекал также 1 случайОДП.Нахождение больных в отделении ОАРИТ были различны по срокам.Все больные изучаемой группы течения панкреонекроза изначальнополучали лечение в палате интенсивной терапии. При мелкоочаговомпанкреонекрозе сроки лечения в ОАРИТ составили 4 и 14 дней. Прикрупноочаговом поражении сроки нахождения в палате интенсивной терапиибыли от 2 до 15 суток (в среднем 5,6 + 5,4 суток). Лечение субтотальногопанкреонекроза осуществлялось в ОАРИТ от 12 до 26 суток (17,8 + 6,081суток).
При тотальном панкреонекрозе сроки лечения в реанимационномотделении были от 7 до 27 суток (в среднем 18,2 + 8,7 суток).Сроки госпитализации в стационар при панкреонекрозе с нарушениемтолерантности к глюкозе составили от 5 до 107 суток. Молниеносноетечение, то есть с летальным исходом в первые 3 дня с момента поступленияв стационар, не отмечено ни в одном случае. При мелкоочаговомпанкреонекрозе больные получали лечение в течение 18 и 34 суток, прикрупноочаговом панкреонекрозе – в сроки от 5 до 32 суток (в среднем 17 +9,7 суток), при субтотальном панкреонекрозе – от 12 до 107 суток (51 + 40,9суток), и при тотальном поражении железы сроки госпитализации составилиот 7 до 108 койко-дней (в среднем 70 + 39,8 суток). Случаи с короткимсроком пребывания в стационаре имели такие же причины как и в ранееизученных группах.Оперативное вмешательство у данной группы пациентов осуществленоу 15 (93,8%) больных (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
