Диссертация (1146682), страница 14
Текст из файла (страница 14)
14).12108числопрооперированныхбольных6420лапаротомиялапароскопия пункция под УЗлюмботомияРис. 14. Структура первично выполненных оперативных вмешательств.Лапаротомия,санацияидренированиебрюшнойполостиисальниковой сумки как первичная операция выполнена у 10 пациентов. В 1случае с мелкоочаговым панкреонекрозом, в 2 случаях с тяжёлым82крупноочаговым панкреонекрозом, в 2 случаях субтотального пораженияжелезы и в 5 случаях тотального панкреонекроза (в одном из нихпотребовалось проведение программной санационной релапаротомии, ещё в2 случаях двух и в 1 случае одной релапаротомии с целью ревизии и санациибрюшной полости из-за развившегося инфицирования очагов деструкции). Водномизслучаеврелапаротомий,пространстватотальногобылоизпроведенопанкреонекроза,вскрытиелюмботомическогопотребовавшихабсцессадоступа.2забрюшинногоЛапароскопическоевмешательство как первичное осуществлено у 4 больных, из них у 1 примелкоочаговом поражении поджелудочной железы с целью дренирования исанации брюшной полости и сальниковой сумки, у 1 с крупноочаговымпоражением железы, в данном случае, в дальнейшем, потребовалосьпроведение лапаротомии, и в 2 случаях субтотального панкреонекроза, водном из них с диагностической целью, в последующем у данного больноговыполнена операция из лапаротомного доступа.
Пункционное дренированиекисты под УЗИ контролем не осуществлялось. В одном случае, прикрупноочаговомпанкреонекрозепотребовалосьпроведениевскрытияабсцесса забрюшинного пространства из люмботомического доступа.В общей сложности 15 пациентам было выполнено 28 операций, несчитая пункций плевральных полостей и наложения трахеостомии дляпролонгированной ИВЛ.В отдалённом периоде все больные, кроме умерших 4 пациентов, былиопрошены, а в некоторых случаях в результате повторной госпитализацииобследованы в стационарных условиях. Результатом опроса и обследованиябыло выявление 7 случаев (43,8%) стойкого углеводного нарушения в видесахарного диабета: в 4 случаях после тотального, в 1 – после субтотальногопоражения тела и хвоста, в 1 случае после тяжёлого крупноочаговогопанкреонекроза с формированием кисты в области хвоста поджелудочнойжелезы и в 1 случае мелкоочагового панкреонекроза.
В отношениипривлечения эндокринолога к консультациям таких больных следует83отметить, что им осмотрено только 2 (12,5%) пациента: 1 - с мелкоочаговыми 1 - с крупноочаговым панкреонекрозом. Остальные больные, как и ранееописанные группы с нормогликемическим вариантом и вариантом теченияОДПнафонестрессорнойгипергликемии,эндокринологомнеосматривались, и им не выполнялось никаких специфических исследований.Оценка для выявления больных этой группы во многом выполнялась покосвенным признакам преходящих нарушений и последующему опросу идообследованию в случаях возникновения такой возможности.3.4.
Течение острого деструктивного панкреатита на фоне дебютасахарного диабета в условиях применения стандартного алгоритмадиагностики и лечения.В ходе ретроспективного анализа выявлена группа больных ОДП из 11человек, у которых в ходе стационарного лечения был выставлен диагнозвторичного панкреатогенного сахарного диабета, развившегося в периодпребывания в лечебном учреждении. Глюкозо-толерантный тест больнымэтой группы в ранние сроки нахождения в стационаре не проводился из-зариска развития более тяжёлых осложнений, а ориентиром для постановкитакого диагноза служили ранее указанные критерии ВОЗ (см.
гл.2).В данную группу больных вошло 10 мужчин и 1 женщина. Возрастмужчин был в пределах от 26 до 48 лет, средний возраст составил 40,1 + 6,9лет. Женщина в возрасте 82 лет.Оценка состояния при поступлении в стационар и ближайшие 48 часовпозволили распределить больных на ряд групп согласно критериям Ranson(рис. 15).844,543,532,5число больных по шкалеRanson21,510,50до 5%5-20 %20-40 %40-100%Рис.
15. Прогнозируемая летальность по критериям Ranson в группе с дебютомсахарного диабета.Вероятность летального исхода среди больных данной группыоценивалась: 1-2 балла у 4 больных, что составляло вероятность летальногоисхода до 5%; 3-4 балла с вероятной летальностью 20% у 3 больных; 5-6баллов с вероятной летальностью 40% - 4 больных; 7-8 баллов с вероятнойлетальностью 100% не было ни у одного из больных этой группы.Распределение больных при поступлении в стационар также проведенопо шкале APACHE II (табл.
9).Таблица 9Распределение больных по тяжести состояния согласно шкалы APACHE IIAPACHE Мелкоочаговый Крупноочаговый СубтотальныйТотальныйII, баллыОДПОДПОДПОДП0–500006 - 10110011 – 15101016 – 200101/121 – 25103/2*026 – 300000Более 300001/1Всего324/22/2больных* - через дробь указано число летальных случаев из группы больных.Общее числобольных0222/14/201/111/4Оценка по шкале APACHE II в группе больных с дебютом сахарногодиабета показывает, что при количестве баллов более 16, появляется85вероятность летального исхода. При баллах выше 21, летальностьприближается к 50%, а при баллах выше 30 летальность равна 100%.При поступлении пациента в стационар рассчитывался ЛИИ (рис.
16).4,543,532,5число больных поуровню ЛИИ21,510,500 баллов1 балл3 балла4 баллаРис. 16. Распределение больных с дебютом сахарного диабета по уровню интоксикации.Индекс равный 0 баллов выявлен в 2 случаях: в одном – развилсямелкоочаговый панкреонекроз, в другом – тотальный панкреонекроз смолниеносным фульминантным течением. ЛИИ равный 1 баллу был у 4больных: у одного – с мелкоочаговым, ещё у одного – с тяжёлымкрупноочаговым и ещё у двух – с субтотальным панкреонекрозом. ЛИИравный 3 баллам на момент поступления был у 2 больных: у одного из нихвыявлен мелкоочаговый, у другого больного тяжёлый субтотальныйпанкреонекроз. ЛИИ равный 4 баллам был у 3 больных: у одного из них былвыявлен тяжёлый крупноочаговый, у одного – субтотальный, и ещё у одного– тотальный панкреонекроз.
Всего с мелкоочаговым панкреонекрозомпролечено 3 больных из этой группы, с тяжёлым крупноочаговымпанкреонекрозом – 2 больных, с субтотальным поражением поджелудочнойжелезы – 4 больных и с тотальным поражением – 2 больных.Осуществленаоценкавыраженностипоступлении в стационар (табл. 10).86симптомаГерфортаприТаблица 10Выраженность симптома Герфорта на момент поступления в стационарв соответствии с проявлением интоксикации (ЛИИ)СтепеньпораженияжелезыМелкоочаговыйОтсутствиесимптомаСлабовыраженныйУмеренновыраженныйВыраженныйВсегослучаев0*13-3Крупноочаговый1--42Субтотальный1-13, 44Тотальный0--42Всего случаев412411* - через запятую указан ЛИИ в баллах по каждому случаю.Выявлено, что у 4 больных симптом Герфорта отсутствовал, по одномуслучаю каждого варианта течения и распространённости деструктивногопроцесса.
Из них, у 1 больного с мелкоочаговым и у ещё 1 больного стотальным молниеносным панкреонекрозом ЛИИ равнялся 0 баллов. В 1случае крупноочагового и ещё 1 случае субтотального панкреонекроза ЛИИбыл равен 1 баллу.У 1 пациента с мелкоочаговым панкреонекрозом и ЛИИ равным 1баллу был слабо выраженный симптом Герфорта.Из 2 случаев с умеренно выраженным симптомом Герфорта ЛИИравный 3 баллам был в 1 случае мелкоочагового и ещё 1 случаесубтотального панкреонекроза ЛИИ был равен 1 баллу.С выраженным симптомом Герфорта на момент поступления было 4больных. 3 больных этой подгруппы, а именно 1 пациент с крупноочаговым,ещё 1 с субтотальным и ещё 1 с тотальным панкреонекрозом, имели ЛИИравный 4 баллам.
И 1 случай с ЛИИ равным 3 баллам был с субтотальнымпанкреонекрозом.Выраженность интоксикации на момент поступления больного встационар по подсчёту ЛИИ в целом соответствует выраженности симптомаГерфорта. Сомнение, как и при ранее описанных вариантах течения ОДП,вызывает 1 случай заболевания с умеренно выраженным проявлением87симптома Герфорта, при котором имел место субтотальный панкреонекроз иЛИИ на момент поступления равный 1 баллу.По характеру течения ОДП всех больных группы с дебютом сахарногодиабета можно разделить на подгруппу с тяжёлым течением деструктивногопроцесса - в 8 случаях, и нетяжёлым – 3 случая.
При тяжёлом течении ОДП в2 случаях выявлено тотальное поражение всех отделов поджелудочнойжелезы. Поражение двух отделов поджелудочной железы выявлено в 4случаях субтотального панкреонекроза, при этом у 2 больных деструкцииподверглись головка и тело поджелудочной железы, у 1 больного головка ихвост, и ещё у 1 больного тело и хвост железы. Крупноочаговое поражениевыявлено у 2 больных, при этом, в обоих случаях имело место формированиекисты хвоста поджелудочной железы.В ходе течения острого деструктивного процесса на фоне дебютасахарного диабета, как и при ранее описанных вариантах ОДП снарушениями углеводного обмена выявлялись различные осложнения (рис.17).Рис.
17. Структура осложнений панкреонекроза при дебюте сахарного диабета.Наиболее частым из развившихся осложнений был парез желудка икишечника, выявленный в 10 из 11 случаях (90,9%). Первоначальнаяверификация данного осложнения осуществлялась также как и в предыдущих88вариантах течения ОДП по клиническим проявлениям, а затем поинструментальным методам.Вторым по частоте осложнением (в 9 из 11 случаев, - 81,8%) былразвивающийся парапанкреатит.
Он стал причиной развития реактивноголевостороннего плеврита в 2, и двухстороннего в 3 случаях. На фонепарапанкреатитау2больныхсформироваласьложнаякиставпарапанкреатической клетчатке в области хвоста поджелудочной железы.Третьим по частоте осложнением панкреонекроза был ферментативныйперитонит. Он развился у 5 (45,5%) больных. При мелкоочаговом поражениижелезы перитонит выявлен в 1 случае, инфицирование выпота не отмечено,летального исхода не было. При крупноочаговом панкреонекрозе перитонитвыявлен также в 1 случае, инфицирование не отмечено, летального исхода небыло.
При субтотальном поражении железы формирование ферментативногоперитонита выявлено в 2 случаях, инфицирование выпота отмечено в 1случае, в другом случае наступил летальный исход. При тотальнойдеструкции поджелудочной железы с перитонитом протекали 2 случаязаболевания, инфицированного течения перитонита не выявлено, скончался 1пациент. В общей сложности при различной распространённости тяжёлогопанкреонекроза умерло 4 больных.Инфицированное течение панкреонекроза отмечалось в 4 из 11 (36,4%)случаях. Инфицирование выпота брюшной полости выявлено в 1 случае,гнойно-некротическая флегмона забрюшинного пространства – в 2 случаях, водном из них сформировался поддиафрагмальный абсцесс слева и абсцесспарапанкреатическойклетчаткивобластихвостажелезы;гнойныйоментобурсит имел место в ещё 1 случае инфицированного ОДП.На фоне развившегося сахарного диабета в 4 (36,4%) случаях отмеченоразвитие оментобурсита. Данное осложнение развилось у 3 мужчин и уединственной пациентки.
Из них, в 2 случаях у пациентов 46 лет на фонеупотребления некачественной пищи в результате развития мелкоочагового исубтотального (с поражением головки и тела железы) панкреонекроза. В89случае субтотального поражения развился гнойный оментобурсит. И ещё в 1случаеупациента35летврезультатеразвитиясубтотальногопанкреонекроза алкогольного генеза (с поражением головки и тела железы).Случай окончился летальным исходом. У пациентки 82 лет оментобурситразвился на фоне желчнокаменной болезни, протекал как ферментативный;больная скончалась через 1 час 20 минут с момента поступления в стационар.Пневмония выявлена в 2 случаях: 1 случай – двухсторонней, и ещё 1 –левосторонней.В 2 случаях отмечено аррозивное кровотечение из селезёночнойартерии, что в обоих случаях потребовало выполнить спленэктомию.Формирование панкреатического свища к хвосту железы выявлено у 1больного после оперативного вмешательства лапаротомным доступом поповоду инфицированного панкреонекроза.С явлениями полиорганной недостаточности протекал также 1 случайОДП.
Также, у единственной пациентки, выявлено развитие комы III итоксического шока. Оба случая окончились летальным исходом.Больные изучаемой группы изначально получали лечение в палатеинтенсивной терапии. При мелкоочаговом панкреонекрозе сроки лечения вОАРИТ составили от 3 до 7 дней (5,3 + 2,1 суток в среднем). Прикрупноочаговом поражении сроки нахождения в палате интенсивной терапиибыли 18 и 22 дня. Лечение субтотального панкреонекроза осуществлялось вОАРИТ от 3 (при молниеносном течении) до 44 суток (20,3 + 21,0 суток всреднем без учёта случая молниеносной формы ОДП). При тотальномпанкреонекрозе сроки лечения в реанимационном отделении были 1 и 6суток.Сроки госпитализации в стационар при панкреонекрозе с дебютомсахарного диабета составили от 1 (при молниеносном течении) до 134 суток.Молниеносное течение, то есть с летальным исходом в первые 3 дня смомента поступления в стационар, отмечено в 2 случаях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
