Диссертация (1146682), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В 1 случае мелкоочагового панкреонекрозаЛИИ был равен 1 баллу, у остальных 4 больных ЛИИ был равен 3 баллам.При крупноочаговой деструкции в одном случае ЛИИ равнялся 3 баллам, вдругом 1 баллу. При тотальном панкреонекрозе во всех 4 случаях слабовыраженного проявления симптома Герфорта ЛИИ равнялся 3 баллам.Из 8 случаев с умеренно выраженным симптомом Герфорта ЛИИравный максимальному значению в 4 балла был у 6 больных смелкоочаговым и у 1 больного с тяжёлым крупноочаговым панкреонекрозом.В оставшемся 1 случае крупноочаговой деструкции железы ЛИИ был равен 3баллам.С выраженным симптомом Герфорта на момент поступления было 9больных.
Из них 2 пациента с мелкоочаговым панкреонекрозом имели ЛИИравный 4 баллам. В 2 случаях крупноочаговой деструкции больные имели67ЛИИ равный 4 баллам, и ещё 1 больной – 3 баллам. С тотальным поражениемжелезы было 4 пациентов, из них ЛИИ равный 4 баллам было в 2 случаях, а востальных 2 случаях ЛИИ равнялся 3 баллам.Выраженность интоксикации на момент поступления больного встационар по подсчёту ЛИИ и оценка симптома Герфорта дают, в общем,сравнительносхожиеобъективныеданные.Сомнение,какипринормогликемическом варианте течения ОДП, вызывают только 3 случаязаболевания с отсутствием проявлений симптома Герфорта.
2 случаямелкоочагового панкреонекроза при высоком уровне ЛИИ в 4 балла и 1случай крупноочагового панкреонекроза с ЛИИ равным 3 баллам.По характеру течения ОДП всех больных группы стрессорнойгипергликемии можно разделить на подгруппу с тяжёлым течением - в 20случаях, и нетяжёлым – 17 случаев. При тяжёлом течении ОДП в 8 случаяхвыявлено тотальное поражение всех отделов поджелудочной железы.Поражение двух отделов поджелудочной железы выявлено в 1 случаесубтотального панкреонекроза, при этом деструкции подверглись тело ихвост железы.
Ограниченное крупноочаговое поражение выявлено у 11больных, при этом, поражение головки поджелудочной железы выявлено в 8случаях, в 1 случае тела и 2 случаях хвоста железы. В 10 из 11 случаевкрупноочагового поражения отмечено формирование кисты головки илихвоста. В случае изолированного поражения тела железы развилсяпарапанкреатит,чтообусловилотакжеформированиекистыпарапанкреатической клетчатки в области этой анатомической зоны.В ходе острого деструктивного процесса на фоне стрессорнойгипергликемии выявлялись различные осложнения (рис. 9).68Рис.
9. Структура осложнений панкреонекроза при стрессорной гипергликемии.Наиболее частым осложнением (в 33 из 37 случаев, - 89,2%), также каки при нормогликемическом варианте течения ОДП, был развивающийся спервых дней заболевания парез желудка и тонкой кишки. Он не зависел отраспространённости деструктивного процесса и проявлялся тошнотой,рвотой, дискомфортом в животе. Данное осложнение регистрировалось припроведении обзорной рентгенографии брюшной полости и ультразвуковогоисследования органов брюшной полости в виде пневматизации (метеоризма)кишечника.Вторым по частоте осложнением панкреонекроза был ферментативныйперитонит.Онразвилсяраспространённостьюу25деструктивного(67,6%)больныхпроцесса.Присразличноймелкоочаговомпоражении железы перитонит выявлен у 12 пациентов, инфицированиевыпота в брюшной полости отмечено в 2 случаях, летального исхода небыло.
При крупноочаговом панкреонекрозе перитонит выявлен в 4 случаях,из них у 2 больных отмечено инфицированное течение, на фоне чего 1пациент скончался из-за развившихся осложнений. Единственный случай вданной группе субтотального поражения железы также сопровождалсяформированием ферментативногоперитонита.69Процесспротекалкакнеинфицированныйипациентскончалсянафонемолниеносногофульминантного течения ОДП от совокупности развившихся осложнений.При тотальной деструкции поджелудочной железы с перитонитом протекаливсе 8 случаев заболевания.
Из них 4 были инфицированные, на фоне чего 1пациент скончался. В общем числе при тотальном панкреонекрозе умерло 5больных.Третьимпочастотесредивыявляемыхосложненийбылпарапанкреатит. Он был выявлен в 21 (56,8%) случае и послужил причинойразвития реактивного левостороннего плеврита в 13 и двухстороннего в 3случаях. На фоне парапанкреатита у 4 больных сформировались ложныекисты в парапанкреатической клетчатке. У мужчин в 2 случаях тяжёлогокрупноочагового (один случай в возрасте 26 лет алкогольного, другой ввозрасте 53 лет смешанного алкогольного и алиментарного генеза) и 1 случае(в возрасте 30 лет алиментарного генеза) мелкоочагового панкреонекроза. Ив 1 случае мелкоочагового деструктивного панкреатита у женщины 69 лет,развившегося в результате приема низкокалорийной пищи на фонежелчнокаменной болезни. Факта инфицирования кисты не отмечено ни водном из случаев.
Также на фоне парапанкреатита (первичного иливторичного) в 1 случае сформировалась киста хвоста поджелудочной железывследствие тяжёлого крупноочагового панкреонекроза алиментарного генеза.В 7 (18,9%) случаях ОДП на фоне стрессорной гипергликемииотмечено развитие оментобурсита. У мужчин в 4 случаях. Из них в 1 случае упациента 26 лет на фоне приема суррогатов алкоголя в результате развитиякрупноочагового панкреонекроза, в 2 случаях у пациентов 39 и 40 лет врезультате развития тотального панкреонекроза смешанного (алкогольного иалиментарного) генеза и в 1 случае у пациента 32 лет на фоне дискинезиижелчевыводящихпутейврезультатеразвитиямелкоочаговогопанкреонекроза.
Это же осложнение развилось у 3 пациенток. У 2 (в возрасте40 и 72 лет) на фоне приёма низкокалорийной пищи вследствие70мелкоочагового панкреонекроза, и в 1 случае у больной 52 лет скрупноочаговым ОДП на фоне заболевания желчевыводящих путей.Инфицированный панкреонекроз отмечен в 9 случаях: в 8 случаяхпроизошло инфицирование ферментативного перитонита, из них в 2 случаяхнаблюдался абсцесс сальниковой сумки, в 1 случае абсцесс правогоподдиафрагмального пространства и в 1 случае выявлена инфицированнаязабрюшинная флегмона.Пневмония выявлена в 5 случаях на фоне реактивного плеврита. У 2больных также выявлен отёк лёгких.Остраяязважелудкаотмеченав1случае,луковицыдвенадцатиперстной кишки также в 1 случае.Формирование панкреатического свища выявлено у 4 больных послеоперативноговмешательствалапаротомнымдоступомпоповодуинфицированного панкреонекроза.Кровотечение отмечено в 2 случаях: в одном на фоне синдромаМаллори-Вейса, в другом – в результате развившегося ДВС-синдрома.Токсический шок, равно как и сепсис выявлен в 2 случаяхинфицированного панкреонекроза.С явлениями полиорганной недостаточности протекало 3 случаямолниеносного фульминантного ОДП.Сроки нахождения больных в реанимационном отделении былиразличны.
Как и больные с нормогликемическим вариантом теченияпанкреонекроза, они не все изначально получали лечение в палатеинтенсивной терапии. Такое решение принималось исходя из уровняинтоксикации на момент поступления в стационар. При мелкоочаговомпанкреонекрозе 11 из 17 пациентов были пролечены в условиях ОАРИТ,сроки лечения составили от 2 до 10 дней (в среднем 4,3 + 2,2 суток), востальных 6 случаях помощь оказывалась на профильном отделении. Прикрупноочаговом поражении 1 пациент был сразу госпитализирован напрофильное отделение, а оставшиеся 10 больных получали помощь в71условиях ОАРИТ, сроки нахождения в палате интенсивной терапии были от4 до 49 суток (в среднем 13,7 + 13,0 суток).
В единственном случаесубтотального панкреонекроза с молниеносным течением и летальнымисходом лечение осуществлялось в ОАРИТ в течение 3 суток. При тотальномпанкреонекрозе лечение во всех 8 случаях осуществлялось изначально вусловиях ОАРИТ, сроки лечения в данном отделении были от 1 до 24 суток(в среднем 12,6 + 9,4 суток), из них 3 случая молниеносного фульминантноготечения. Поэтому, если не учитывать последние случаи, то срок лечения былот 11 до 24 суток (в среднем 18,8 + 5,2 суток).Сроки госпитализации в стационар при панкреонекрозе со стрессорнойгипергликемией составили от 6 до 115 суток, если не учитыватьмолниеносное фульминантное течение, то есть с летальным исходом впервые 3 дня с момента поступления в стационар.
При мелкоочаговомпанкреонекрозе больные получали лечение в сроки от 6 до 46 суток (всреднем 20,8 + 10,5 суток), при крупноочаговом панкреонекрозе – в сроки от9 до 72 суток (в среднем 32,3 + 19,9 суток), при субтотальномпанкреонекрозе – в единственном случае было молниеносное течение слетальным исходом через 3 дня, и при тотальном поражении железы срокигоспитализации составили от 11 до 24 койко-дней (в среднем 18,8 + 5,2суток) без учёта молниеносного варианта течения процесса, а с учётом - от 3до 24 суток (в среднем 12,6 + 9,4 суток).
В 2 случаях непродолжительногостационарного лечения в течение 9 и 11 суток был отмечен летальный исход,и в еще 1 случае пациентка была выписана из-за отказа от дальнейшеголечения.7216141210числопрооперированныхбольных86420лапаротомиялапароскопия пункция под УЗлюмботомияРис. 10. Структура первично выполненных оперативных вмешательств.Оперативноевмешательствоупациентовгруппыстрессорнойгипергликемии осуществлено у 24 (64,9%) больных. Лапаротомия, санация идренирование брюшной полости и сальниковой сумки как первичнаяоперация выполнена у 15 пациентов.
В 5 случаях с мелкоочаговымпанкреонекрозом (из них у одного больного потребовалось проведениедиагностической лапароскопии в поздние сроки пребывания в стационаре). В4 случаях с тяжёлым крупноочаговым панкреонекрозом (из них в одномслучае потребовалось проведение двух релапаротомий для санации иредренированияочаговдеструкцииспоследующейдиагностическойлапароскопией в отдалённые сроки), в одном случае субтотальногопоражения железы и в 5 случаях тотального панкреонекроза (в одном из нихпотребовалось проведение программной санационной релапаротомии, ещё водном случае двух и в 2 случаях одной релапаротомии с целью ревизии исанации брюшной полости из-за развившегося инфицирования очаговдеструкции).Лапароскопическоевмешательствокакпервичноеосуществлено у 6 больных, из них у 5 при мелкоочаговом пораженииподжелудочной железы с целью дренирования и санации брюшной полости исальниковой сумки, и только в 1 случае крупноочагового панкреонекроза с73диагностической целью, в последующем у данного больного выполненаоперация из лапаротомного доступа.
Пункционное дренирование кисты подУЗИ контролем выполнено в 1 случае сформировавшейся кисты головкиподжелудочнойжелезыпослекрупноочаговогопанкреонекрозаидренирование оментобурсита также в 1 случае. Однако в последнем случае упациента не был изначально распознан тотальный панкреонекроз, в связи счем ему впоследствии была выполнена операция из традиционноголапаротомного доступа. И у 1 пациента было выполнено вскрытие идренирование неклостридиальной анаэробной флегмоны правого бедра,голени и забрюшинного пространства (люмботомия) из лампасных разрезовпо боковой поверхности туловища и правой нижней конечности.В общей сложности 24 пациентам было выполнено 45 операций, несчитая пункций плевральных полостей и наложения трахеостомии дляпролонгированной ИВЛ.В отдалённом периоде все больные, кроме умерших 7 пациентов, былиопрошены, а в некоторых случаях в результате повторной госпитализациибыла возможность обследовать пациентов в стационарных условиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
