Диссертация (1146682), страница 16
Текст из файла (страница 16)
22. Структура первично выполненных оперативных вмешательств.Лапаротомия,санацияидренированиебрюшнойполостиисальниковой сумки как первичная операция выполнена у 2 пациентов: водном случае с субтотальным, в другом – с тотальным панкреонекрозом (оба98случая потребовали проведения релапаротомии). Пункция оментобурситапод УЗ-контролем дважды выполнена у 1 пациентки.В общей сложности 3 пациентам было выполнено 6 операций, несчитая пункций плевральных полостей.В отдалённом периоде все больные, как и ранее описанные группыбольных, кроме умершей пациентки, были опрошены, и по возможности врезультатеповторнойгоспитализацииобследованывстационарныхусловиях. Результатом опроса и обследования была повторная верификацияво всех 8 случаях стойкого углеводного нарушения в виде сахарного диабетаI или II типа.
Больные этой группы были осмотрены эндокринологом тольков 6 случаях (66,7%): 3 - с мелкоочаговым, 1 - с крупноочаговым, 1 – ссубтотальным и 1 - с тотальным панкреонекрозом. Остальные больные, как ив ранее описанных группах эндокринологом не осматривались, и им невыполнялось никаких специфических исследований, как и не осуществляласькоррекция гипергликемического состояния. Выявление больных этой группыво многом осуществлялась благодаря собранному анамнезу жизни.3.6. Результаты проведённого ретроспективного анализа.В результате анализа историй болезни обследованной контрольнойгруппы, в которую вошли 88 человек, из них 63 мужчин и 25 женщин, быловыявлено, что основными причинами развития ОДП у мужчин являютсяприём суррогатов алкоголя в 25 (39,7%) случаях и употреблениенизкокалорийной пищи быстрого приготовления в 21 (33,3%) случае;основными причинами развития ОДП у женщин являются заболеванияжелчевыводящих путей в 10 (40%) случаях и, также как у мужчин,употребление пищи быстрого приготовления в 9 (36%) случаях.Проведённое лабораторное и инструментальное обследования, а такжеинтраоперационная оценка, опрос и постгоспитальное обследование, в рядеслучаев, позволили разделить больных на несколько групп в соответствии с99характером(асептическийиинфицированныйпанкреонекроз)распространённостью деструктивного процесса: нетяжёлое течениеи–ограниченный мелкоочаговый панкреонекроз, и тяжёлый – ограниченныйкрупноочаговыйираспространённыйсубтотальныйитотальныйпанкреонекроз; в соответствии с наличием или отсутствием углеводногонарушения и по другим характеристикам.
Выявлена взаимосвязь тяжеститечения, распространённости и локализации деструкции поджелудочнойжелезы от нарушений углеводного обмена.40353025число больных по шкалеRanson20151050до 5%5-20 %20-40 %40-100%Рис. 23. Прогнозируемая летальность по критериям Ranson в ретроспективной группе .В первые 48 часов с момента поступления в стационар больные былираспределены согласно критериев Ranson следующим образом (рис. 23): 1-2балла пришлось на 37 (42,1%) больных, 3-4 балла – 29 (32,9%) больных, 5-6баллов – 17 (19,3%) больных и более 6 баллов – 5 (5,7%) больных.Аналогичным образом произведено распределение больных согласношкале APACHE II (табл.
13).100Таблица 13Распределение больных по тяжести состояния согласно шкалы APACHE IIAPACHE Мелкоочаговый Крупноочаговый СубтотальныйТотальныйII, баллыОДПОДПОДПОДП0–503006 - 101180011 – 15167/2*5/1116 – 2037/115/321 – 25104/34/126 – 30102/15/2Более 300004/3Всего3225/312/519/9больных* - через дробь указано число летальных случаев из группы больных.Общее числобольных31929/316/49/48/34/388/17Наибольшее число больных при поступлении в стационар оценивалисьпо тяжести состояния от 6 до 20 баллов, что сравнимо с критериями Ranson впределах до 4 баллов. Говоря же о летальности по представленным вышеданным можно сделать вывод о явном увеличении числа умерших всравнении с выжившими пациентами исходя из нарастания числа баллов пошкале APACHE II.Все больные были также разделены на группы согласно тяжеститечения ОДП (рис.
24).252015нетяжелыйтяжелый1050стресс-гипергликемиядебют СДнормогликемиянарушение толерантностидекомпенсация СДРис. 24. Распределение больных острым деструктивным панкреатитом по тяжеститечения.Следующим критерием в оценке состояния больных ОДП в нашейработе был симптом Герфорта. Все больные, исходя из выделенных группстепени выраженности симптома Герфорта, распределены согласно тяжести101течения(нетяжёлое–мелкоочаговый,тяжёлое–крупноочаговый,субтотальный и тотальный панкреонекроз) и наличия инфицированностидеструкции (табл. 14).Таблица 14Проявление симптома Герфорта в зависимости от тяжести ОДПСимптомГерфортаВыраженныйУмеренныйСлабовыраженныйОтсутствиесимптомаВсегоНетяжёлое течениеАсептический Инфицированный2/0*2/08/01/09/00Тяжёлое течениеАсептический Инфицированный10/44/16/14/17/36/2Всего18/519/222/59/01/010/39/229/528/04/033/1123/688/17*- через дробь указано число летальных исходов.Из представленных данных видно, что на долю мелкоочаговогопанкреонекроза пришлось 32 (36,4 %) случая, а на долю ОДП с тяжёлымтечением - 56 (63,6 %) случаев.Наиболее выраженное проявление симптома Герфорта на моментпоступления в стационар отмечалось в 18 случаях (20,5 %), и, в основном, втех, которые впоследствии тяжело протекали (14 больных).
При этоминфицирование очагов деструкции отмечено только у 6 из 18 (33,3 %)человек. В целом, полученные данные говорят о превалировании данногосимптома у больных ОДП (22,2 % нетяжёлого течения против 77,8 %тяжёлого течения), у которых впоследствии было более тяжёлое течениезаболевания, и в 5 из 18 (27,8 %) случаях даже завершившееся летальнымисходом. Среди 4 больных с нетяжёлым панкреонекрозом, в 2 случаяхотмечено инфицирование, при этом летальности не было.Умеренно выраженный симптом отмечен в 19 (21,6 %) случаях, иосновная доля также пришлась на асептическое течение различных пораспространённости форм панкреонекроза (73,7 %). При этом нетяжёлоетечение отмечено в 9 (47,4 %) случаях, из них у 1 больного былоинфицирование деструктивного процесса. Летальности при нетяжёломтечении не было. В свою очередь, тяжёлое течение панкреонекроза отмеченов 10 (52,6 %) случаях, из них в 4 (40,0 %) - имело место инфицирование;102летальный исход зарегистрирован в 2 из 19 (10,5 %) случаях.
Осущественном превалировании симптома Герфорта, как косвенного критерияиммунодефицита на момент поступления говорить не приходиться, так какгруппы с тяжёлым и нетяжёлым течением ОДП были относительно равными.На долю инфицированного течения панкреонекроза, в целом, пришлось 5 из19 (26,3 %) случаев.Слабо выраженный симптом Герфорта отмечался у 22 (25 %)пациентов,у9(40,9%)больныхснетяжёлыммелкоочаговымпанкреонекрозом и у 13 (59,1 %) – с тяжёлым течением ОДП. Случаиинфицирования наблюдались только у 6 (27,3 %) больных с тяжёлымтечением.
Летальным исходом завершились 5 (22,7 %) случаев тяжёлогопанкреонекроза, при нетяжёлом течении летальности не отмечено.В оставшихся 29 (32,9 %) случаях заболевания симптом Герфорта намомент поступления отсутствовал, однако в половине случаев наблюдалсялибоумеренныйлейкоцитоз,либолимфоцитопения.Надолюмелкоочагового панкреонекроза пришлось 10 (34,5 %) случаев, из нихинфицирование отмечено у 1 (10 %) больного, летальности не было. На долюОДП с тяжёлым течением пришлось 19 (65,5 %) случаев, при этоминфицированный панкреонекроз был у 9 (47,4 %) больных, летальный исходотмечен в 5 (26,3 %) случаях. В целом, в данной подгруппе с отсутствиемсимптома Герфорта инфицирование отмечено у 10 (34,5 %) больных, из нихлетальным исходом завершилось 2 (20 %) случая.
Асептическое течениебыло у 19 (65,5 %) пациентов, из них летально завершились 3 (15,8 %)случая. Общая летальность в подгруппе составила 5 из 29 (17,2 %) случаев.При нетяжёлом течении панкреонекроза инфицирование отмечено в 4из 32 (12,5%) случаях, летальности не было. Инфицирование очаговдеструкции и выпота при тяжёлом течении ОДП отмечено в 23 из 56 (41,1%)случаев, при этом завершилось летальным исходом 6 (26,1 %) случаев.Летальность при асептическом тяжёлом панкреонекрозе отмечена в 11 из 33103(33,3%) случаях, а это значит, что уровень летальности при асептическомпанкреонекрозе превышает летальность при инфицированном на 7,3 %.Общая летальность из расчета на тяжелые формы ОДП составила 17 из56 (30,4%) случаев, что говорит об отсутствии увеличения летальности засчёт инфицированного течения, несмотря на мнение ряда авторов, о чёмговорилось ранее.
Однако присоединение инфекционного агента можетсвидетельствовать о более тяжёлом течении заболевания, что и определяетзначение в 23 случая тяжёлого течения ОДП против 4 - нетяжёлого.Если симптом Герфорта косвенно свидетельствует о выраженностииммунодефицита при панкреонекрозе, то о проявлении интоксикации вполной мересвидетельствуетЛИИ24). от нарушения углеводного обменаВыраженностьинтоксикации приОДП в(рис.зависимости12Частота проявлений в абс.1080 баллов1 балл63 балла4 балла42Мелкоочаговый панкреонекрозКрупноочаговыйпанкреонекрозСубтотальный панкреонекрозСДдекомпенсацияСД дебютнарушениетолерантностистрессгипергликемиянормогликемияСДдекомпенсацияСД дебютнарушениетолерантностистрессгипергликемиянормогликемияСДдекомпенсацияСД дебютнарушениетолерантностистрессгипергликемиянормогликемияСДдекомпенсацияСД дебютнарушениетолерантностистрессгипергликемиянормогликемия0Тотальный панкреонекрозРис.
24. Выраженность интоксикации при панкреонекрозе в зависимости от нарушенияуглеводного обмена.Наиболее выраженная интоксикация наблюдается: при стрессорнойгипергликемии, на фоне развития любого из вариантов ОДП, и нарушениятолерантности к глюкозе, на фоне распространённых тяжёлых формдеструктивногопанкреатита.Декомпенсацияранеесуществовавшегосахарного диабета I или II типа варьирует с частотой проявления104интоксикации в основном при мелкоочаговом и тотальном панкреонекрозе.При развитии же дебюта сахарного диабета выраженность интоксикациинезначительная.
Исходя из вышесказанного, выраженность проявленийинтоксикации у больных с ОДП не является показательной, если относитьсяк этому фактору как к одному из критериев, которые применяются во всехдоступных шкалах оценки тяжести состояния и прогноза дальнейшеготечения деструктивного процесса с момента поступления в стационар.Инымвзаимосвязаннымсинтоксикациейпроцессомявляетсяизменение иммунного статуса больного на фоне нарушений углеводногообмена. Так, характерными изменениями, определяемыми у больных ОДП,были углеводные нарушения, которые варьировали в зависимости отвыраженности деструктивного процесса и степени иммунодефицита, чтокосвенно оценивалось по проявлению симптома Герфорта (рис.
25-29).7нормогликемия6стрессорная гипергликемия54нарушение толерантности кглюкозе3сахарный диабет дебют2сахарный диабет декомпенсацияранее существовавшего1выраженныйсимптомГерфортаумеренновыраженныйсимптомГерфортаслабовыраженныйсимптомГерфортаотсутствиесимптомаГерфорта0Рис.
25. Частота проявления симптома Герфорта при нетяжёломпанкреонекроза в зависимости от выраженности углеводных нарушений.теченииМелкоочаговый панкреонекроз наиболее часто протекал по вариантунарушения углеводного обмена - стрессорной гипергликемии. Развитиестойких нарушений, таких как нарушение толерантности к глюкозе исахарный диабет, выражено слабо. При этом проявление симптома Герфортатакже значимо только в случаях стрессорной гипергликемии, а приостальных вариантах углеводных нарушений приближается к нулю (рис.25).10587нормогликемия6стрессорная гипергликемия54нарушение толерантности кглюкозе3сахарный диабет дебют2сахарный диабет декомпенсацияранее существовавшего1выраженныйсимптомГерфортаумеренновыраженныйсимптомГерфортаслабовыраженныйсимптомГерфортаотсутствиесимптомаГерфорта0Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
