Диссертация (1146676), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Оптимальной зоной поиска для визуализации и сохранения ВГНявляется участок трахеопищеводной борозды в надключичной области (точка1) с дальнейшим выделением нерва снизу вверх. В ходе его дальнейшейдиссекции характер перекреста и взаимоотношения нижней щитовиднойартерии, её ветвей и ВГН безопасны, так они доступны визуальномуконтролю. Кроме того, отсутствие ВГН в типичном месте на уровне ключицызаставляет заподозрить невозвратный тип нижнего гортанного нерва.
Это, всвою очередь, требует прицельной ревизии блуждающего нерва.2. ВГН перед вхождением под нижний констриктор гортаниделится на 2 и более ветки в 25,3%. У большинства пациентов (95,0%) этазона хорошо васкуляризована ветвями нижней или верхней щитовиднойартерии, а также вены. Их пересечение под визуальным контролемобеспечивает надёжный, а главное, безопасный гемостаз.54На основании проведенных клинико-морфологических исследований,в нашем клинике выполняется рутинное выделение ВГН при всех операцияхна ЩЖ и околощитовидных железах. Это позволило снизить частотуодносторонних повреждений ВГН, в среднем, до 0,36%, и двустороннихповреждений – до 0,14% (табл.7).Таблица 7Динамика частоты повреждений ВГН в период с 1992 по 2011 гг.(17061 оперированных больных)Периоды работы клиникив годахЧастота повреждений ВГНодного нервадвух нервов1992-20000,50%0,17%2001-20110,30%0,14%Худшими были показатели частоты повреждений ВГН послеопераций по поводу рецидивного токсического (1,2%) и рецидивногоэутиреоидного (1,1%) зобов.
Хотя, казалось бы, что таковыми должны бытьэти показатели после операций у больных раком ЩЖ, где в ходе биопсии ицентральной лимфаденэктомии. Внедрённый с 1992 г. в практику клиникипрофессором А.Ф. Романчишеным метод операций на ЩЖ под визуальнымконтролем ВГН (после его поиска, выделения на шее) при всех болезнях ЩЖположительно сказался на результатах операций. Число односторонних идвухсторонних повреждений ВГН уменьшилось в 4 – 9 раз при различныхзаболеваниях ЩЖ.В хирургическую тактику при выявлении послеоперационногодвухстороннего пареза гортани мы включали: интубацию трахеи, наркоз,ревизию возвратных нервов, восстановление непрерывности нервов с55помощьюналожения3периневральныхмикрошвов7-0(рис.7),электрофизиологический контроль проводимости анастомоза, трахеостомию(обычно временную) через нижний лоскут раны.
(Романчишен А.Ф., 2009)Рис. 7 Шов ВГНВ нашей клинике, из 25 таких больных, которым была выполненатрахеостомия, были деканюлированы 12 пациентов в сроки от 2 до 12месяцев после операций, в связи с восстановлением подвижности голосовойсвязки на стороне реконструкции ВГН.В настоящее время завершение операций на ЩЖ трахеостомиейдалеко не всегда грозит пациенту канюленосительством на всю жизнь.Восстановление непрерывности 23 ВГН вместе с консервативной терапиейобеспечило нормализацию функции хотя бы одной голосовой связки в 17(70,0%) других наблюдениях, где трахеостома после операций на ЩЖ быланаложена много лет тому назад в больницах нашего города и другихрегионовстраны.Использованиеразличныхвидовнейро-иларингопластики избавило 11 пациентов от постоянной трахеостомии.В послеоперационном периоде проводился комплекс консервативныхмероприятий, направленных на улучшение трофики нервов, уменьшениевоспалительных реакций в окружающих тканях, эпителии трахеи и гортани.56Лекарственная терапия включала: гормональные препараты (дексаметазон),антихолинэстеразные препараты (прозерин, нейромедин), витамины группы“В” (нейромультивит, мильгамма), отхаркивающие средства.В случае технической невыполнимости первичного шва нерва(невозможно выявить дистальный или проксимальный конец ВГН, слишкомбольшой диастаз между его концами в условиях уже перенесенной боковойшейной лимфаденэктомии, наружного облучения), мы применяли другиеметодики:латерализацияголосовой связки путем аритеноидопексии,хордаритеноидэктомия, в том числе, с применением эндоскопическойлазерной методики, что позволяло обеспечить достаточную для дыханияширину (4-5мм) голосовой щели.Неожидаемые повреждения возвратных нервов были обусловленырядом причин: нарушением техники операции, рубцовыми изменениямиокружающих ВГН тканей, повышенной кровоточивостью, аномалиямирасположения гортанных нервов.Наиболее надёжным способом профилактики повреждений наружнойветви верхнего гортанного нерва и ветвей ВГН является их визуальныйконтроль в ходе операций на щитовидной и околощитовидной железах прираке, зобе больших размеров, распространяющемся вверх на заднююповерхность гортани и глотки.Пути профилактики расстройства функции мышц гортани включаютвизуализацию и тщательную препаровку ВГН.
Электрофизиологическиймониторинг гортанного нерваиспользуется в нашем Центре с 2001 г., восновном, при повторных операциях на ЩЖ, (рис. 8) и реконструкции ВГН.57Рис. 8 Аппаратура для электрофизиологического мониторинга ВГН и схемаинтубации трахеиДанный метод основан на регистрации потенциала действия с областиголосовых или трапециевидных мышц, вызванного электростимуляциейвозвратного или добавочного нервов.
После интубации больного иправильной установки трубки в трахее на экране монитора регистрируетсякривая пассивной миографии мышц гортани – потенциал покоя. Пристимуляции нерва электродом на экране монитора появляется характернаякривая, отражающая колебания потенциала действия.
Электростимуляциюосуществлялипутемнепосредственногоконтактастимуляционногоэлектрода со стволом искомого нерва (Романчишен А.Ф., 2009).Таким образом, избежать повреждения гортанных нервов абсолютно увсехпациентов,выполнениепо-видимому,операцийсневозможно,использованиемоднакопрецизионноесовременныхметодикинтраоперационного нейромониторинга в значительной степени снижаетвероятность стойких нарушений голоса и дыхания.Если, всё же, случилось повреждение двух ВГН и ревизия раны непозволила восстановить непрерывность нервов необходимо:58а) завершать повторную операцию трахеостомией через нижнийлоскут раны с фиксацией коротких мышц шеи к боковым поверхностямтрахеи;б) совместно с фониатром, ларингологом проводить консервативнуювосстановительную терапию как можно раньше;в) при неэффективности данных мероприятий на протяжение 6 – 12месяцев – обеспечить для больного возможность реконструктивногохирургического лечения на ВГН и гортани.Гипопаратиреоз имел место у 0,4% оперированных в нашей клиникебольных (рис.
9). Чаще подобное осложнение регистрировалось у больных,оперированных по поводу рецидивных форм зоба (1,2%), ДТЗ (0,8%),аутоиммунного тиреоидита (0,8%) и рака ЩЖ (0,7%).1,20%1,20%1,10%1,00%0,80%0,80%0,80%0,70%0,60%0,40%0,20%0,10%0,00%ДТЗРецидив ДТЗУЭЗРецидив УЭЗАИТРак ЩЖРис. 9 Зависимость частоты послеоперационного гипопаратиреоза отхарактера патологии ЩЖ59Аспирант А.В. Зенкова (2012) из нашей клиники исследовала и ещераз доказала, что для профилактики послеоперационного гипопаратиреозажелательно лигировать артерии питающие околощитовидные железымаксимально близко к ткани ЩЖ. Для профилактики транзиторногогипопаратиреоза, основным лабораторным проявлением которого являетсягипокальцемия,убольныхпослесубтотальнойрезекцииЩЖитиреоидэктомии рекомендовала применение комплексного минеральногопрепарата, содержащего кальций и витамин D. Это несложное и безопасноелечение на протяжении 3-4 недель после операций предупреждалодискомфорт в самочувствии больных, обусловленный временной лёгкойгипокальциемией.Раневая инфекция отмечена у 0,2% оперированных больных.
Понашему мнению причинами подобного осложнения стали непереносимостьшовного материала с возникновением лигатурных свищейи стремлениехирургов уменьшить размеры разрезов на шее для повышения качествапослеоперационного рубца. Однако это ложное устремление тольконарушаловидимостьвоперационном поле,заставлялоассистентовприменять силу при разведении краев раны, что увеличивало травму кожи икачество послеоперационных рубцов. Нередко такой доступ приводил кобразованию сером и нагноению ран. Смертельных исходов от раневойинфекции в этот период не было.Частота послеоперационной летальности составила 0,09% (16 из17061 больных). Основные причины летальности указаны в таблице 9.
Изрезультатов анализа клинического материала мы выяснили, что основнымипричинами смерти 16 пациентов были пневмония (47%) и острая сердечнососудистая недостаточность (33,0%), тромбоэмболия легочной артерии(13,0%) и кровотечение (7,0%).60Таблица 9Причины послеоперационной летальности больных оперированных вклиниках кафедры госпитальной хирургии СПбГПМУ (СанктПетербургского Центра хирургии органов эндокринной системы) впериод с 1992 по 2011 гг.№ДТЗ, УЭЗ, ПЭЗПатология ЩЖПричина смерти ТА, ПТЗ (n=10487)РЩЖ(n=2711)АИТ(n=605)Всего(n=17061)(n=3258)1 Послеоперационноекровотечение2 Острая сердечнососудистаянедостаточность3 Тромбоэмболии--1- 1 (7,0%)-32- 5 (33,0%)-11- 2 (13,0%)4 Пневмония--7- 7 (47,0%)0412Итого-16(100%)Примечание: ДТЗ – диффузный токсический зоб, ТА – токсическаяаденома, ПТЗ – полинодозный токсический зоб, УЭЗ – узловойэутиреоидный зоб, ПЭЗ – полинодозный эутиреоидный зоб, РЩЖ – ракЩЖ, АИТ – аутоиммунный тиреоидит.Острая сердечно-сосудистая недостаточность как причина смертиотмечена у пожилых больных с тяжелой кардиальной патологией.Пневмония явилась причиной смерти у больных, оперированных по поводуанапластического рака ЩЖ с наложением трахеостомы, по-видимому, из-занеадекватной санации трахео-бронхиального дерева в начале 80-90-х гг.Отмечено снижение тромбоэмболических осложнений, поскольку появиласьвозможность адекватной профилактики и лечения подобного угрожающегожизни состояния препаратами низкомолекулярных гепаринов.613.5.
Сравнительная оценка частоты послеоперационных осложнений наэтапах развития хирургии ЩЖКак уже отмечалось, пациентов первого и второго периодов решенобыло объединить из-за малого числа больных оперированных, особенно до1850-х гг. Всего нам удалось собрать информацию о 1400 операциях на ЩЖ,предпринятых в течение первого и второго периодов. Третий период (20-е гг.ХХ века – 1991 г.) объединил 43408 тиреоидных операций. В рамкахчетвертого периода (1992 г. – настоящий период) мы анализировалирезультаты хирургического лечения больных оперированных только на базахклиники госпитальной хирургии Санкт-Петербургского педиатрическогомедицинского университета (она же - Санкт-Петербургский Центр хирургииорганов эндокринной системы), всего 17061 пациент.Послеоперационное кровотечение (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
