Диссертация (1146676), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Kocher выполнил 101 операцию на ЩЖс послеоперационной летальностью 12,8% (Kocher T., 1883). Кстати, онпредложил и применял до 1893 г. термин, отражающий полное удаление ЩЖ– «тиреоидэктомия», но не «тотальная тиреоидэктомия», что так популярно внастоящее время, но никак не обосновано, на Западе. В апреле 1895 г. числооперированных им больных достигло 1000 (Kocher T., 1895). При этомтолько у одной больной он полностью удалил тиреоидную ткань дляпредупреждения cachexia strumipriva у остальных. Если исключить больных,оперированных по поводу рака и болезни Базедова, послеоперационнаялетальностьбыласниженадо1,0%.Этотпоказательубольных79злокачественными опухолями оставалась все еще очень высоким – из 27оперированных по поводу рака ЩЖ больных погибло 6 (22,2%).
Числооперированных T. Kocher и его ассистентами (Roux C., de Quervain F., AlbertKocher) неуклонно росло. В 1898 г. T. Kocher применил, предложенный в1880 г. J. Boeckel из Strasbourg (Germany), воротникообразный разрез на шее(Boecel J., 1881). Оценив его преимущества T.Kocher больше никогда невозвращался к прежде использовавшимся им разрезам вдоль переднего краягрудино-ключично-сосцевидной мышцы, У-образным доступам.В 1909 г. T.E. Kocher был награждён Нобелевской Премией «…заработы по физиологии, патологии и хирургии ЩЖ» (рис. 26). Ко временисмерти T.Е.
Kocher 27 июля 1917 г., им было оперировано лично более 5000больных. В его клинике вместе с пациентами, которых оперировали егоассистенты, хирургическое лечение получили 7052 больных.Из других хирургов, внесших значительный вклад в развитиетиреоидологии, следует назвать имя еще одного выдающегося ученика (рис.27) и ассистента Т.
Billroth – Jochan Mikulicz von Radecki (1850-1905). Вдальнейшем он работал директором университетских хирургических клиникв Кракове (с 1882 г.), Кенигсберге (с 1887 г.), Бреславле (с 1898 г.). Им в1886г. (Miculicz J., 1886) было предложено сохранение пластинок тиреоиднойткани в трахеопищеводных бороздах с целью профилактики поврежденийВГНиоколощитовидныхжелёздляпрофилактикитетании.Распространению этой методики субтотальной резекции ЩЖ в СШАспособствовал c 1906 г. W.S. Halsted (1852-1922 гг.), а в нашей стране – О.В.Николаев (1903-1980 гг.) с 1951г.80Рис. 27 Jochan Mikulicz von RadeckiРис. 28 Samuel David Gross(1850-1905)(1805-1884)Bernard Riedel (1846-1916) из Jena (Germany) в 1896 г.
первым описалвоспалительную опухоль ЩЖ металлической твёрдости, которую оношибочно принял за злокачественную. Однако пациентка выздоровела.Тиреоидит получил в последующем имя Riedel. Заболевание встречаетсяредко (до 0,6% среди всех болезней ЩЖ), в основном у женщин (Riedel B.,1896). Хирургические вмешательства нужны только при компрессии органовшеи и средостения или невозможности исключить РЩЖ.Fritz de Quervain (1868-1941) в 1902 г.описал небактериальноеподострое воспаление ЩЖ, сопровождающееся болью, иногда отёком вобласти передней поверхности шеи, признаками лёгкого гипертиреоза, чтонередко развивается вслед за перенесенной вирусной инфекцией (Quervain F.,1902). Болезнь обычно не требует хирургического вмешательства и лечитсяконсервативно.
Она была названа именем F. de Quervain.Характерным для обучения и повышения квалификации американскихи российских хирургов того времени было совершенствования в клиникахГермании и Англии. W.S. Halsted после двухлетнего обучения в клинике T.Billroth, вернулся в 1881 г. на родину и нашёл уровень тиреоидной хирургиив США ужасающим, в основном, из-за отсутствия инструментов и опыта ухирургов.
Он, примерно, соответствовал описанному S.D. Gross (рис. 28) в811866 г.: «… Возможно ли, чтобы ЩЖ, будучи увеличенной, могла бытьудалена, в разумной надежде спасти пациента? Практический опытнастойчиво убеждает, – нет! Если же хирург окажется столь безрассудным,чтобы предпринять это - … каждый шаг его будет окружен трудностями,каждый взмах его ножа повлечет за собой потоки крови, и счастьем будет,если жертва его проживет так долго, чтобы дать ему возможность завершитьэту ужасную бойню. Ни один честный и разумный хирург не свяжется сэтим…» (Gross S.D, 1886).W.S. Halsted, впервые увидев операции T.E.
Kocher летом 1899 г., сталего другом на протяжении 20 лет. Позже, в 1920 г., W.S. Halsted написал:«Искусство T. Billroth, T. Kocher и их учеников в хирургическом лечениезоба было почти превосходным, поэтому осталось небольшое количествопроблем, нуждающихся в решении» (Halsted W. S., 1920). Организовав своюхирургическую клинику в госпитале университета John Hopkins, он внедрилпередовые по тому времени моменты операций на ЩЖ.1.
Сохранение поверхностных вен шеи.2. Тупое разделение мышц шеи за исключением подкожной мышцы.3. Выделение и отсечение верхнего полюса ЩЖ в начале операции.4.Сохранениепластинкитиреоиднойтканивобластитрахеопищеводной борозды для сохранения возвратного гортанного нерва иоколощитовидных желез.5.Сохранениекровоснабженияоколощитовидныхжелезслигированием всех сосудов, идущих к этой железе, до удаления тиреоиднойткани.6. Перевязка ветвей, но не ствола, нижней щитовидной артерии.7. Зашивание раны без дренирования.82Эффективность применяемой методики W.S.
Halsted контролировалоценкой подвижности голосовых связок у всех больных до - и послеопераций.Аналогичнойметодикивотношенииголосовыхсвязокпридерживался и T. Billroth.Разрабатывая безопасную методику резекции ЩЖ, хирурги изучалианатомию зоны операционных действий. В этом отношении работалондонского хирурга (рис.
29, 30)James Berry (1860-1946) заслуживаетособого внимания. Им было установлено (Berry J., 1901), что «… ЩЖнаиболее плотно фиксирована к перстневидному хрящу соединительнойтканью…», которую он назвал «подвешивающей связкой (suspensoryligament”). Она проходит от внутренне-задней части доли ЩЖ кперстневидному хрящу, соединяясь ниже с капсулой железы, тем самым,плотно фиксируя ЩЖ к гортани. При увеличении размеров и веса доли,значение связки возрастает.
Она приобретает вид плотного шнура,удерживающего ЩЖ на шее». Следует добавить, «… возвратный гортанныйнерв лежит в непосредственном контакте со связкой на ее внешней илизадней поверхности». Характеризуя особенности кровоснабжения ЩЖ, онотметил, что «…обычно главный ствол нижней щитовидной артериипроходит позади возвратного гортанного нерва; иногда, артерия делится наветки перед нервом; в этом случае одна ветвь или более могут проходитьперед ним. Еще реже главный ствол или все ветки нижней щитовиднойартерии проходят перед нервом…».
В дальнейшем, в англоязычнойлитературе, подвешивающая связка ЩЖ получила имя James Berry (Berryligament). В настоящее время ей придается большое значение при удаленииЩЖ, так как отмечено наиболее частое повреждение ВГН в этой области. Издругих достижений J. Berry следует отметить стремление выполнятьхирургические вмешательства по правилам асептики, а не антисептики,прибегать к экстирпации ЩЖ у больных раком этого органа, а неэнуклеации, непременно завершать операцию оставлением дренажной83трубки.
Кроме того, оценивая эффективность нехирургических способовлечения паренхиматозного и кистозного зоба, в частности инъекцийразличных йодсодержащих склерозирующих растворов в ЩЖ, он высказалактуальные и сегодня соображения: «…На сегодняшний день (конец XIX,начало XX века) этот метод лечения тиреоидных кист используется теми, ктоне знаком с деталями современной асептической хирургии и теми, кточрезвычайно стремиться избежать огромного риска операции с образованиемлинейного рубца (на шее)».Рис. 29 Sir James Berry (1860-1946)Рис.
30 Sir James Berry сженой (анестезиологом)во время Первой мировой войны вгоспитале Красного Креста, 1916-1917 гг.Таким образом, к началу XX века, благодаря появлению общегообезболивания в 1846 г. и более совершенной местной анестезии (CooperE.S., 1860; Warren J.M., 1867; Halsted W.S., 1920), антисептики в 1867г. (ListerJ., 1867, 1891) и асептики, крючков для разведения краев раны в 1870г. икровоостанавливающих зажимов (Wells S., 1874), разработке эффективнойметодики операций на ЩЖ (Kocher T., 1883), резко уменьшиласьпериоперационная летальность (Thompson N.W.
et al, 1973). Очереднымизадачами, которые предстояло решать хирургам, стало снижение числа84осложненийввидепослеоперационныхпараличейгортаниигипопаратиреоза.Судя по представленному обзору зарубежной литературы, приоритетыпервых вмешательств и развитию тиреоидной хирургии принадлежатвропейским хирургам. Наибольшим опытом в хирургии ЩЖ в Европе концаXIX начала XX века обладали T. Billroth, T. Kocher, J. Berry.
Информации окаких-либо достижениях в тиреоидной хирургии, кроме единственнойоперации Н.И. Пирогова, выполненной в 1850 г. (а не в 1847 г.), из России небыло. Хотя её следовало ожидать и она должна была быть. Этообстоятельство и послужило причиной для нашего поиска.854.1. Первый период хирургии ЩЖ в России (1804 - 1850-х гг.).Николай Иванович Пирогов – основоположник хирургии ЩЖ в РоссииИстория лечения больных узловым зобом знает такие экзотическиевмешательства, как разрушения зоба едкими веществами с последующимвыдавливанием содержимого; проведение через зоб раскаленных железныхнитей с целью вызвать нагноение; перемещение зоба на другое место длядекомпрессии трахеи и пищевода, вывихивание зоба в рану под повязкой внадежде на его постепенную атрофию и другие методы лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
