Диссертация (1146676), страница 8
Текст из файла (страница 8)
При доброкачественных заболеваниях ЩЖ умерло 13 (0,15%) больныхиз 8662 больных, а после операций по поводу рака – ЩЖ 16 (2,65%) из 604.Летальность при различных формах токсического зоба была выше, чемпосле операций по поводу эутиреоидного зоба (0,33%, против 0,07%).Причины летальности при токсическом и эутиреоидном зобе значимо неотличался. При токсическом зобе в качестве причин летальных исходовпреобладали острая сердечно-сосудистая недостаточность (3 больных) итромбоэмболические осложнения (3 больных).При эутиреоидном зобе имели место два вида осложнений, приведшихк смерти, это острая сердечно-сосудистая недостаточность (2 больных) итромбоэмболия ствола легочной артерии (2 больных).У 13 из 16 погибших больных, оперированных по поводу рака ЩЖ,была 4 стадия заболевания из-за прорастания опухолей в соседние органы,сдавления трахеи и обширного метастазированием карцином, в том числе влегкие (Петров В.Ю., 1987).
Показанием к операции в этих наблюденияхбыла нарастающая асфиксия из-за сдавления органов шеи и средостенияопухолью. По указанным причинам 11 больных были оперированы вэкстренномпорядке.Трахеостомиявыполнена8пациентам.В12наблюдениях погибшие больные страдали низкодифференцированным инедифференцированным раком ЩЖ. Ещё у 2 больных был медуллярный ипапиллярный рак. Указанные обстоятельства объясняют развитие гнойныхосложнений в области шеи в 4 случаях, в 2 из них - с распространением насредостение, и поражение органов дыхания в виде трахеобронхита ипневмонии у 7 больных.Таким образом, этот период хирургической практики клиникихарактеризовалсяувеличениемусовершенствованиемтехникиколичествавмешательствопераций,обезболивания,наЩЖ,качестваинструментария и шовного материала. Однако, диагностика рака ЩЖ, попрежнему,оставаласьпозднейилечениебольныхсопровождалось47осложнениями и летальностью.
Нерешенным являлся вопрос профилактики,раннейдиагностикиилечениятромбоэмболическихосложненийвпослеоперационном периоде.3.4. Уровень послеоперационных осложнений в четвертый период (1992 2011 гг.)Анализированы результаты лечения 17061 больного оперированногонабазахклиникигоспитальнойхирургииСанкт-Петербургскогогосударственного педиатрического медицинского университета с 1992 по2011 гг. Этот период характеризуется дифференциацией и внедрением новыхтехнологийвхирургиюЩЖ,возобновлениеммеждународногосотрудничества, организацией международных симпозиумов, съездов иконференцийпоэндокриннойхирургиивРоссии,включениемвпериодическую печать разделов, посвященных проблемам хирургии органовэндокриннойсистемы,организациейспециализированныхцентровэндокринной хирургии. Так в 1996 г.
на базе кафедры, Мариинскойгородской больницы и Центральной медсанчасти 122 профессором А.Ф.Романчишеным был организован Санкт-Петербургский Центр хирургииоргановэндокриннойсистемы.Внедрениевпрактикуэндовидеохирургических методов и восстановление международных связейначалось с 2000 г. Произошла интеграция российской эндокринной хирургиив мировую.Кровотечение в послеоперационном в это время отмечено у 51 (0,3%)больногоиз17061оперированныхвклинике.Анализпричинпослеоперационных кровотечений показал (рис. 3), что наиболее часто онивозникали после операций по поводу рецидивного токсического зоба (1,2%),48при первичных операциях у больных ДТЗ (0,6%) и рака ЩЖ (0,4 %).
Этосвязано с интенсивностью кровоснабжения органа при токсических формахзоба,травматичностьюповторныххирургическихвмешательствприрецидивном зобе и «запущенном» раке ЩЖ. Снижению частоты этогоосложнения - послеоперационного кровотечения в ложе ЩЖ, в этом периодеспособствовало появление методов физического гемостаза (все вариантыкоагуляции–одно-ибиполярная,электрическая,ультразвуковая,аргоноплазменная), хирургическое совершенствование профилактики.1,20%1,20%1,00%0,80%0,60%0,60%0,60%0,40%0,40%0,00%0,20%0,20%0,20%ДТЗУЭЗУТЗрец.
ДТЗРЩЖАИТРис. 3 Зависимость частоты послеоперационных кровотечений отхарактера патологии ЩЖ.Примечание: ДТЗ – диффузный токсический зоб, УЭЗ – узловойэутиреоидный зоб, УТЗ – узловой токсический зоб, РЩЖ – рак ЩЖ, АИТ –аутоиммунный тиреоидит.Установлено, что источником кровотечений (рис. 4), как и раньше,являлись ветви нижней щитовидной артерии (38,4%), остаток ЩЖ (21,0%),ветви верхней щитовидной артерии (16,6%), сосуды мышц шеи (5,1%),подкожной клетчатки (5,1%). В 13,8% наблюдениях источник кровотеченияустановить не удалось.49Ветви нижнейщитовидной артерииОстаток ЩЖ13,80%38,40%5,10%5,10%Ветви верхнейщитовиднойартерииСосуды мышц шеиСосуды подкожнойклетчатки16,60%21,00%Источник нелокализованРис.
4 Источники послеоперационного кровотеченияНаиболее часто (73,4%) кровотечение возникало в течение первых 6часов после операции и в интервале между 6 и 12 часами (20,0%).Опытклиникипоказал,чтопривозникновениипризнаковкровотечения рационально выполнять следующие мероприятия: развести края раны для свободного оттока крови наружу; повторно интубировать трахею (при возникновении техническихтрудностей допустимо применение ларингеальной маски дляинсуфляции кислорода); тщательная ревизия раны; гемостаз; дренирование раны полихлорвиниловой трубкой диаметром до1,0см (при невозможности достичь гемостаз, что бываетчрезвычайно редко - установка марлевого тампона на 5-7 дней).Профилактика кровотечений заключается в хорошем знании анатомиишеи и ЩЖ, а также в правильно выбранной технике резекции ЩЖ.
Она50предполагает поочерёдную мобилизацию ЩЖ с наружной и внутреннейсторон под визуальным контролем сосудов, ВГН и околощитовидных желёз.При сомнительном гемостазе рекомендовано перевязывать основной стволнижней щитовидной артерии. В ходе операции рекомендовано не оставлятьв ране много кровоостанавливающих зажимов, поскольку при дальнейшихманипуляциях по удалению железы они нередко отрываются.
Найтиоборванные культи сосудов (особенно мелких) в операционной ране весьматрудно. Впоследствии именно эти сосуды при повышении артериального ивенозногодавлениякровотечения.Отрывмогутсосудовстатьисточникомможеттакжепослеоперационногослучитьсяпригрубомвывихивании ЩЖ в рану, причем, кровотечение из венозных сосудовпоначалу может оставаться незамеченным.
Иногда отрыв вены Кохеравызывало массивное кровотечение, остановка которого при не удаленнойдоле ЩЖ бывало трудным и требовало дополнительной затраты времени.Перед зашиванием раны следует тщательно проверить надежностьгемостаза с помощью заполнения ложа железы раствором антисептика ― впрозрачной жидкой среде легче увидеть даже небольшую струйку крови.Одним из способов профилактики послеоперационных кровотечений, накоторый редко обращают внимание, является адекватное дренирование ложаЩЖ.
У больных ДТЗ и рецидивным зобом лучше применять вакуумноедренирование с использованием трубок диаметром до 10 мм и аспираторыобъемом не менее 200 мл. Косметический результат операции от этого нестрадает.Следуеттакжеобратитьвниманиенапредоперационнуюподготовку и ведение раннего послеоперационного периода у пациентов,страдающих гипертонической болезнью, так как у них послеоперационныекровотечения отмечаются чаще, вследствие резких перепадов артериальногодавления (Романчишен А.Ф., 2009).Локализовать возможный источник кровотечения в ложе ЩЖ помогалтест с повышением артериального давления (Лебединский К.M., Бестаев Г.Г.512010). Тест считался реализованным при повышении артериального давлениядо 125 – 130% от привычного для пациента АД.
После проведении данноготестаидополнительногогемостазасреднийобъемкровопотеривпослеоперационном периоде в дренаж был меньше.Ещёоднимметодовпрофилактикикровотеченияявляласьразработанная в нашей клинике профессором А.Ф. Романчишеным иаспиранткой И.Ю. Ким (справка о приоритете №1218 от 09 августа 2011г.)методика фасциального укрытия и уменьшения ложа ЩЖ париетальнымлистком четвертой фасции шеи путём его мобилизации и фиксациипродольно к боковой поверхности трахеи.В период 2005-2007 гг. типичные методы гемостаза при операциях наЩЖ были применены у 2750 больных.
При этом послеоперационноекровотечение в ложе ЩЖ наблюдалось в 0,36% с одним летальным исходом.В период 2008-2010 гг. при дополнении гемостаза фасциальным укрытиемложаЩЖ,былиоперировано826больных.Послеоперационноекровотечение наблюдалось у 1 больного из артерии, кровоснабжавшейкороткие мышцы шеи. Таким образом, представленные методики позволилиснизить вероятность возникновения послеоперационного кровотечения с0,3% до 0,2%.Повреждения ВГН в послеоперационном периоде выявлены у 89(0,5%) больных из 17061 оперированных в нашей клинике после 1992 г.
Мыразличаем вынужденные и неожиданные повреждения ВНГ. Первые обычносвязаны с распространение карцином на ВГН, вторые – с нарушениемтехники хирургических вмешательств. Наиболее часто это осложнениерегистрировалось после повторных вмешательств на ЩЖ (рис. 5). Так убольных, оперированных по поводу рецидива ДТЗ данное осложнениеотмечено в 1,2%, при повторных операциях по поводу узлового зоба – в 1,1%наблюдений, реже у больных ДТЗ - 0,9%, раком ЩЖ - 0,7% и узловым зобом- 0,3% наблюдений.521,20%1,20%1,10%1,00% 0,90%0,80%0,70%0,60%0,40%0,30%0,20%0,00%ДТЗрецидивДТЗУЭЗРак ЩЖ РецидивУЭЗРис.
5 Частота повреждений ВГН при различных заболеваниях ЩЖ.Примечания: ДТЗ – диффузный токсический зоб, УЭЗ – узловойэутиреоидный зоб.С целью снижения частоты расстройств фонации и дыхания больных,оперированных в нашем Центре, была проведена большая исследовательскаяработа по изучению хирургической анатомии и топографии ВГН исвязочного аппарата ЩЖ (Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., КарпатскийИ.В., 2009). В ходе работы была определена наиболее безопасная точкаидентификации и направление диссекции ВГН (рис. 6).531Рис. 6 Хирургическая анатомия зон оперативного вмешательства,визуализации и сохранения ВГН. Точка начала (1) и оптимальноенаправление диссекции ВГН (снизу вверх).С нашей точки зрения важными деталями хирургической анатомиизон оперативных вмешательств являются следующие.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
