Диссертация (1146676), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Необходимость в хирургическом лечениибылаобусловлена,восновном,осложнениямидоброкачественныхзаболеваний (компрессия органов шеи и средостения) ЩЖ 97,2% и лишь 16(2,8%)больныхоперированыпоповодуракаЩЖ.Количествооперированных больных токсическими формами зоба составили 114 (19,8%).В ходе 3 периода (20-е гг. XX века -1991 г.), по собранным нами излитературных источников, данным были оперированы 43408 тиреоидныхбольных.
В клинике госпитальной хирургии СПбГПМУ предприняты в тотпериод 9266 операций. Они и стали основной группой для анализа, так вколичественномотношенииэтигруппыстатистическисопоставимы.Большая часть больных была представлена тоже женщинами – 8626 (93,1%).Соотношение мужчин и женщин в исследованной группе составило 1,0:13,5.Возраст оперированных больных колебался от 6 до 82 лет (на моментоперации), в среднем – 50,6±4,2 года.
В структуре операций преобладаладоброкачественная патология ЩЖ - 93,8% и лишь 6,2% больныхоперированы по поводу рака ЩЖ. По поводу токсического зоба оперированы2740 (29,6%) больных третьего периода.На протяжение четвертого периода (с 1992 г. по настоящее время) вклинике госпитальной хирургии СПбГПМУ было предпринято 17061тиреоидных операций. Большую часть больных составили женщины – 15491(90,8%). Соотношение мужчин и женщин в исследованной группеотносилось как 1,0:9,9. Возраст оперированных больных (на моментоперации) колебался от 6 до 96 лет, в среднем – 50,2±3,2 года.
В качестве27показаний к хирургическому лечению преобладала доброкачественнаяпатология ЩЖ - 85,8% и лишь 14,2% больных оперированы по поводу ракаЩЖ. Токсические формы зоба отмечены у 3269 (19,2%).Автор с 2007 г. активно участвует в лечении больных тиреоиднойпатологией (обследовании, планировании, операции, послеоперационномведении), так в период с 2007 по 2011 гг.
самостоятельно выполнено 47операций на ЩЖ, участие в качестве первого ассистента 458 раз, второгоассистента – 356 раз.Объектамиисследования(инструментарий),печатныевторойчасти(архивныеявлялисьвещественныедокументы,руководства,монографии, диссертации, статьи в периодической печати и научныхсборниках, материалы съездов, конференций, заседаний научных обществ идр.),визуальные(фотодокументы)анализировано более(инструментыдля184материалы.Всегоизученоиархивных и печатных, 15 вещественныххирургическихвмешательств)и10визуальныхисточников.Основным методом второй части исследования стало историкомедицинское описание изучаемого направления в хирургии с привлечениеммаксимальногочислаисточников(описательно-повествовательныйпокаждомуметод).Дляизученномуанализафактуиспользованысравнительно-исторический, сравнительно-хронологический, сравнительногеографический, биографический и ретроспективный методы анализа.Примененыметодытерминологическогоанализаиисторическойданныхпроводиласьреконструкции.Статистическаяобработкачисловыхобщепринятыми методами вариационной статистики на персональномкомпьютере с использованием стандартной программы Microsoft Excel 2003и Statistika 6.0 for Windows IBM.
При анализе использованы общеизвестные и28широкоприменяющиесястатистическиепонятия:среднеезначение,стандартное отклонение, тест Стьюдента, тест хи-квадрат. Сравнение данныхпроводилось на уровне значимости при p<0,05, то есть вероятностьотвергнуть проверяемую гипотезу не превышала в каждом случае 5%.29Глава 3. Динамика частоты осложнений после операций на ЩЖ вРоссии, в том числе, на примере санкт-петербургской школытиреоидной хирургии как доказательство прогрессированияотечественной тиреоидологии3.1. Краткая классификация угрожающих жизни состояний послевмешательств на ЩЖ и возможная периодизация хирургического лечениятиреоидных больныхОдним из основных показателей уровня квалификации тиреоидногохирурга является частота осложнений.
Последние могут быть связанынепосредственно с самими заболеваниями или с последствиями операций наЩЖ (рис. 1). В свою очередь, послеоперационные осложнения (РоманчишенА.Ф., 2009) можно разделить на неспецифические, возникающие послелюбых хирургических вмешательств (кровотечения, перфорация полыхорганов, нагноение раны) и специфические, возникающие только послеоперацийнаЩЖ(повреждениявозвратныхгортанныхнервов,гипопаратиреоз, тиреотоксический криз).Осложнения,возникшие послеоперации на ЩЖСпецифические(парез мышц гортани,тиреотоксическийкриз, гипопаратиреоз)Рис.
1 Классификациявмешательств на ЩЖНеспецифические(кровотечение,раневая инфекция)угрожающихжизнисостоянийпосле30Эффективностьприменяемыхметодовподготовкибольныхкхирургическому лечению, рациональность избранной или разработаннойтехникиоперацийотражаютсявколичествеидинамикечастотыпослеоперационных осложнений.Для демонстрации изменений в тиреоидной хирургии на протяжениипоследнего 200-летия нами представлен анализ результатов хирургическоголечения 61869 больных, оперированных в различных клиниках России впериод с 1807 по 2011 гг. Более трети рассматриваемых больных(24073/38,9%) оперированы в клинике госпитальной хирургии СанктПетербургского педиатрического медицинского университета в период с1960 по 2011 гг.
С точки зрения практикующих хирургов и, конечно,пациентов результаты перенесенных вмешательств являются основнымипоказателями качества предпринятых вмешательств.Сравнительныйанализколичествараннихпослеоперационныхосложнений и летальности представлен в когорте из 61869 тиреоидныхбольных, разделённой на группы в соответствие с предложенной намивозможнойпериодизациейпринципиальныехирургическогоизменениямивлечения,предоперационнойучитывающейподготовке,хирургических инструментов и материалов, методов обезболивания, техникии технологии хирургических вмешательств и послеоперационной терапии.Условно разделили историю хирургии ЩЖ на несколько периодов взависимости от некоторых факторов:1 период (до 1850-х гг.) – в России были предприняты первыеоперации на ЩЖ2 период (1860-е гг. – 20-е гг.
XX века) - выполнялось большееколичество операций, усовершенствовалась методика вмешательств суменьшением травматичности, под контролем возвратных гортанных31нервов, применялись более совершенные методы гемостаза и шовногоматериала.3 период (20-е гг. XX века -1991 г.) - стандартизация методов лечениябольных заболеваниями ЩЖ, появилась информация о физиологииЩЖ,заместительнаягормональнаятерапия,сталодоступнымибезопасное выполнение тиреоидэктомии и лимфаденэктомии.4 период (с 1992 г.
по настоящий период) характеризуетсядифференциацией и внедрением новых технологий в хирургию ЩЖ,организациейсимпозиумов,съездовиконференций,специализированных центров эндокринной хирургии, включением впериодическуюпечатьразделов,посвященныхсоответствующимпроблемам.Учитывая редкость тиреоидных вмешательств до начала ХХ века,решено объединить и провести общий анализ вмешательств на ЩЖ,относящихся к первому и второму периоду истории хирургии ЩЖ.Входеисследованиямыустановили,чточисложенщин,оперированных во второй период составило 483 (83%), в третий - 8626(93,1%), в четвертый - 15491 (90,8%). Сравнительный анализ показал,что имеется достоверное различие между 2 и 3 периодами (р<0,05) пополовому признаку больных, а также и между 3 и 4 периодами (р<0,05)поэтомужепризнаку:относительноеколичествоженщин,оперированных по поводу болезней ЩЖ в период с 20-х годов ХХ векапо 1991 г.
стало больше, чем во втором периоде и четвертом периоде(1991-2011гг.).Такимобразомсамоебольшоеотносительноеколичество женщин было оперировано в третьем периоде.Средний возраст оперированных больных составил во второмпериоде 31,9±6,2 года, в третьем - 50,6±4,2 года и четвертом - 50,2±3,2года. Сравнительный анализ показал, что имеется достоверное различиепо среднему возрасту оперированных больных между 2 и 3 периодами(р<0,05), а также между 3 и 4 периодами (р<0,05).
Эта часть32исследования показала примерно такое же соотношение по возрастумежду оперированными, как и по половому признаку: наиболеемолодыми были пациенты, оперированные до 20-х годов ХХ века, анаиболее старшими – в период с 20-х гг. ХХ века по 1991 г., среднееположение занимали больные 4 периода, причем это различие относитсяи к женщинам, и к мужчинам. В качестве объяснения этим фактомможно предположить, что во втором периоде предпочитали оперироватьболее молодых, доказательства чему следует, с нашей точки зрения,стоит поискать в тиреоидной хирургии.В структуре патологии ЩЖ во втором периоде (575 больных)преобладали доброкачественные заболевания 97,2% и лишь 16 (2,8%)больных оперированы по поводу рака ЩЖ.
Количество оперированныхбольных токсическими формами зоба составило 114 (19,8%).В третьем периоде (9266 больных) 93,8% больных оперированы поповоду доброкачественных заболеваний и лишь 6,2% - по поводу ракаЩЖ, 2740 (29,6%) – по поводу токсического зоба.Вкачествечетвертогопоказанийпериодадоброкачественнаяк(всегопатологияхирургическому17061ЩЖ-лечениюбольной)85,8%ибольныхпреобладала14,2%больныхоперированы по поводу рака ЩЖ.
Токсические формы зоба отмечены у3269 (19,2%). Сравнительный анализ показал, что имеется достоверноеразличие в структуре патологии ЩЖ между 2 и 3 периодами (р<0,05):количество больных ДТЗ и раком ЩЖ стало значительно больше.Сравнение 3 и 4 периода показало другую динамику – доля больныхраком ЩЖ увеличилась до 14,2% в четвертом периоде (р<0,05), абольных ДТЗ – снизилась и приблизилась к показателю второго периода(19,2% и 19,8% соответственно).
Это можно объяснить увеличениемзаболеваемости и улучшением ранней диагностики рака ЩЖ. ЧтокасаетсяуменьшенияДТЗпредставленногодляпланового33хирургического лечения, причины следует поискать в истории хирургииЩЖ.3.2. Уровень послеоперационных осложнений в первый – второй периоды(1804 - 20-х гг. ХХ века)К концу 20-х годов ХХ века в России сохранилась информация о1400 вмешательствах на ЩЖ. Несмотря на то, что в имеющихся работахне всегда представлены полные статистические данные о результатахлечения,намипредпринятапопыткапровестианализпослеоперационных осложнений.Первые тиреоидные операции выполнялись в период, когдафизиология ЩЖ и окружающих ее структур были непонятны.Большинство операций на ЩЖ предпринимались в Санкт-Петербурге иМоскве.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
