Диссертация (1146676), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Былоустановлено, что кровотечение в послеоперационном периоде наблюдалось убольных, оперированных по поводу рака ЩЖ - в 1,0%, токсического зоб - в0,8% случаев. Источником кровотечения являлись разные сосуды ЩЖ (рис.2) - ветви нижней щитовидной артерии (32,1%), остаток щитовидной железы(32,2%), ветви верхней щитовидной артерии (10,5%), сосуды мышц шеи(4,5%), подкожной клетчатки (6,5%). В 14,2% наблюдений источниккровотечения не был выявлен. Наиболее частой причиной кровотечения изщитовидныхартерийбылонесостоятельностьналоженныхлигатур.Кровотечения из сосудов подкожной клетчатки и мышц в межфасциальныепространства шеи из спавшихся к концу вмешательств вен тоже сталирезультатом недостаточного гемостаза.Ветви нижнейщитовидной артерии14,20%32,10%6,50%4,50%Остаток щитовиднойжелезыВетви верхнейщитовидной артерииСосуды мышц шеи10,50%Сосуды подкожнойклетчатки32,20%Источник нелокализованРис.
2 Источник послеоперационного кровотеченияГипопаратиреоз имел место у 0,7 – 2,0% оперированных больных. Вэто время уже было понятно, что причина послеоперационной тетанииявляется гипокальцемия, возникавшая в результате удаления или травмыоколощитовидных желез в результате грубой препаровки. Устранение этихнедостатковобеспечилоснижениеуровняпослеоперационногогипопаратиреоза и летальности, вызванной гипокальцемией.
По нашим40данным частота подобного осложнения составила 0,8%. Гипопаратиреозчаще встречался у больных оперированных по поводу токсических форм зоба(2,1%) и рака ЩЖ (1,2%), в силу особенностей кровообращения воколощитовидных железах при ДТЗ и более обширных и травматичныхвмешательств при карциномах ЩЖ.Частота повреждений ВГН по данным различных авторов колебаласьот 0,8% (Боровой Е.М., 1958) до 13,0% (Тоскин К.Д., 1961). По даннымнашей клиники подобное осложнение встретилось в среднем у 2,5%оперированных больных. Чаще повреждение ВГН при операциях на ЩЖимело место у больных рецидивным токсическим (10,9%) и рецидивнымэутиреоидным (5,8%) зобом, реже – при раке ЩЖ (4,5%) и ДТЗ (3,1%).Травма ВГН могла быть вызвана его перерастяжением при грубыхманипуляциях на ЩЖ, сдавлением зажимом, лигатурой или пересечением.В указанный период существовали две школы, придерживающиесяразличных методик субтотальной резекции ЩЖ у больных ДТЗ - составлением тиреоидной ткани одного из верхних полюсов ЩЖ (ДрачинскаяЕ.С., 1963, Dunhill T.P., 1906) или с оставлением ткани в трахеопищеводныхбороздах с обеих сторон от трахеи (Николаев О.В., 1951, Miсuliz I., 1886).Проведенные Н.И.
Русановой (1969), ассистентом кафедры ЛОР болезнейнашего Института (ЛПМИ), анатомические исследования на трупахпоказали, что ВГН не проникает внутрь ЩЖ, глубже её собственной фасции,поэтому может быть отсепарирован и отведен от тиреоидной ткани.Наша клиника отдаёт предпочтение методике, предложенной Е.С.Драчинской и T.P. Dunhill. По нашему мнению субтотальная резекция ЩЖ составлением тканив трахеопищеводных бороздах не дает особыхпреимуществ. Она не позволяет точно дозировать объём оставляемойтиреоидной ткани, поскольку для оставления минимального количествоткани ЩЖ приходится мобилизовывать и осматривать ее на всемпротяжении, в том числе, и за трахеей.
При этом кровообращение вревизуемомучасткеЩЖнарушается,можеттравмироватьсяВГН.41Несоблюдение этого правила приводило к оставлению больших частей ЩЖи возникновению рецидива заболевания. Оставление тиреоидной ткани уодного из верхних полюсов ЩЖ этих недостатков лишено, так как хирургможет точно измерить остаток, сохранить верхние околощитовидные железыи ветви ВГН.Мы сопоставили данные российских и зарубежных ученых и пришли квыводу, что повреждение ВГН встречалось примерно с одинаковой частотой(таблицы 2-5), а уровень послеоперационных парезов мышц гортаниснижался по мере накопления опыта хирургами, а не методики резекцииЩЖ.
Так, V.H. Ridell (1970) на 1700 операций отметил повреждение ВГН у34 (2,0%) больных, а P.H. Holinger (1945) зарегистрировал это осложнение у85 (14,9%) из 569 оперированных. Отечественными хирургами в период с1941 по 1967 год опубликованы результаты 29173 операций по поводуразличныхзаболеванийЩЖ(РусановаН.И.,1969).Признакитравмирования ВГН выявлены у 501 (1,78%) больного. В тот же период виностранной литературе этот показатель на 10543 больных составил 3,4%.Таблица 2Хирургический опыт иностранных хирургов и частота поврежденийВГН в период с 1938 по 1970 гг.АвторыГодыКоличествооперацийD.D. BerlinF.H. LaheyP.H.
HolingerV.H. RidellO.H. Beahrs et alP. Hawe et alS.L. PerzicV.H. RidellВсего19351938194519561956196019631970723446569250010211111124170010543Количество поврежденийВГНАбс.%811,1100,38514,91506,0353,4282,843,2342,03543,442Таблица 3Хирургический опыт иностранных хирургови частота повреждений ВГН в период с 1971 по 1984 гг.АвторыS.M. Wilson, G. BlockU. Schacht et alP. Roulleau et alN.W. Thompson et alG.R. Holt et alJ.M. Lore et alM. Gollwitzer et alW. Pimpl et alG.K.
Jacobs et alA.E.Kark,M.W.KissinH.MartenssonTerince J.J.A. Van Heerden et alC. Zornig et alВсегоГодыКоличествооперацийКоличествоповреждений ВГНАбс.%55,01088,5353,594,994,21210,0696,03618,720,972,2197119721973197319771977198219821983198410112749871842171201146415421332519855146713,0198719891038871022510427369,74,77,2Таблица 4Частота повреждений ВГН у больных раком ЩЖ по даннымотечественных авторовАвторыЕ.А. ВалдинаВ.И.
Иваницкая, В.И. ШантырьВ.П. Демидов и др.А.И. Пачес, Р.М. ПроппЕ.П. ДемидчикГ.Н. Гагаркин, В.П. УжваА.Ф. РоманчишенВ среднемГоды1981198119841984198619901992Частота поврежденийВГН (%)15,217,59,15,99,19,07,210,343Таблица 5Частота повреждений ВГН у больных раком ЩЖ по данныминостранных авторовАвторыГодыG.Jr. Crile et alJ. Molina et alR. Wahl et alO. Soreide et alH.
Biersack et alB. Koch et alM. Heim et alW. Pimpl et alR.C. Watson et alJ.P. Travagli et alJ. Van Heerden et al19711975197719791981198219821982198419851987Частота поврежденийВГН (%)11,03,611,09,013,312,010,413,17,05,616,010,2В среднемПосводнойстатистикесемиотечественныхавторовчастотаповреждений ВГН после операций у больных РЩЖ в период с 1981 по 1992гг. колебалась между 5,9 и 17,5% (в среднем 10,3%). Примерно в это жевремя, по сводной статистике 11 иностранных авторов, этот показательнаходился между 3,6 и 16,0% (в среднем 10,2%).Такимобразом,относительнаячастотаданногоосложнениязначительно не отличалась по данным российских и зарубежных авторов, чтоможнообъяснитьаналогичнымнаправлениемсовершенствованиятиреоидной хирургии в разных странах.Тиреотоксический криз встречался у 0,2% больных оперированных поповоду токсических форм зоба (Драчинская Е.С., 1963).
Снижение частотыданногоосложненияпрепаратоввобезболиваниямыобъяснилипредоперационнойвовремяиприменениемподготовкепослеоперации.тиреостатическихбольных,Приадекватноговозникновениитиреостатического криза летальность, по-прежнему, оставалась оченьвысокой и достигала 86%.44В1983г.внашейклиникеначалиприменятьметодыэкстракорпоральной гемосорбции для подготовки больных, непереносящихтиреостатики, к хирургическому лечению, а так же при возникновениитиреотоксических реакций в послеоперационном периоде. Разные видыэкстракорпоральнойдетоксикациипрактическиисключилипоявлениетиреотоксических кризов у наших больных ДТЗ.Раневая инфекция встречалась в этот период гораздо реже, посравнению с предыдущими периодами и её частота составляла 0,7-0,9%(P>0.005).
По нашему мнению это обусловлено внедрением методовасептики, антисептики и, при необходимости, антибактериальной терапии.Послеоперационная летальность. Нами установлено, что уровеньпослеоперационной летальности значительно (Р0,05) снизился и колебалсямежду 0,31% и 0,6% (Драчинская Е.С., 1963). Мы анализировали причиныпослеоперационной летальности на нашем клиническом материале.
В группуанализа были включены 9266 больных, из них в послеоперационном периодеумерли 29, что составило 0,31%.45Таблица 6Причины послеоперационной летальности больных, оперированныхв клинике кафедры госпитальной хирургии ЛПМИв период с 1960 по1991 гг.№1434Патология ЩЖДТЗ,УЭЗ,РЩЖАИТВсегоПЭЗ(n=604) (n=273) (n=9266)Причина смерти ТА, ПТЗ(n=2700) (n=5689)Послеоперацион11 (3,4%)ноекровотечениеОстрая сердечно3216 (20,7%)сосудистаянедостаточностьНедостаточность11 (3,4%)надпочечниковТромбоэмболии3249 (31,0%)5 Пневмония6 Гнойныепроцессы вобласти шеи исредостенияИтого1-7-8 (27,6%)--4-4 (13,8%)9416-(31,0%)(14,0%)(55,0%)29(100%)Примечание: ДТЗ – диффузный токсический зоб, ТА – токсическаяаденома, ПТЗ – полинодозный токсический зоб, УЭЗ – узловойэутиреоидный зоб, ПЭЗ – полинодозный эутиреоидный зоб, РЩЖ – ракЩЖ, АИТ – аутоиммунный тиреоидит.Основные причины летальности указаны в таблице 6.
При анализеклинического материала мы выяснили, что самыми частыми причинамисмерти 29 больных в послеоперационном периоде были тромбоэмболии(31%), пневмонии (28%) и острая сердечно-сосудистая недостаточность(21%). Реже причинами неблагоприятных исходов были гнойные осложнения46(14%), кровотечение в ложе ЩЖ (3%) и надпочечниковая недостаточность(3%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
