Диссертация (1146676), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Но, показания и техника хирургических вмешательств вразличных клиниках страны значительно не различались.Кровотечение во время и после операций на ЩЖ было крайнеопаснымитребовалорасширенияоперацииилиповторныхвмешательств. При образовании гематомы в области ложа ЩЖ,происходило её распространение по межмышечным пространствам всредостение и область сосудисто-нервного пучка, что приводило костановке сердечной деятельности и дыхания. При увеличении размеровгематомы,крометого,наблюдалосьстремительноенарастаниесимптомов механической асфиксии.Это осложнение (кровотечение в ложе ЩЖ) по данным разныхавторов имело место в 1,31 – 4,34% случаев (Догадкин Е.К., 1909;Лежнев Н.Ф., 1904).
Наиболее часто послеоперационное кровотечениенаблюдалось у больных, оперированных по поводу ДТЗ (3,7%) и ракаЩЖ (4,34%). На основании анализа источников литературы высокий34процентпослеоперационныхкровотеченийможнообъяснитьследующими причинами:1) отсутствиемкровоостанавливающихзажимовишовногоматериала;2) неадекватным, с современной точки зрения, обезболиванием(масочный эфирный наркоз), что требовало сокращения времениопераций;3) отсутствием предоперационной подготовки;4) несовершенной травматичной техникой операций.Недостаточное обезболивание и неадекватная подготовка больных(некупированныйтиреотоксикоз)служилипричинойрезкогоинтраоперационного подъема артериального давления.
Некачественныйшовный материал и отсутствие кровеостанавливающих зажимов непозволяли хирургу обеспечить устойчивый гемостаз и условия «сухогооперационногополя».Нафоневысокогоартериальногодавленияповышалась опасность послеоперационного кровотечения в результатесоскальзывания лигатур с крупных сосудов. Под травматичной техникойоперации на ЩЖ понимается грубое вывихивание в рану зобноизмененнойЩЖ с отрывом спазмированных сосудов. Последнее обстоятельствосопряжено с опасностью последующего кровотечения в послеоперационномпериоде уже после закрытия раны.
Кровотечение в ложе ЩЖ частозамечалось поздно уже при появлении признаков компрессии органов шеи иасфиксии, так как дренирование раны считалось необязательным. В ходеповторных вмешательств в экстренном порядке, источником кровотечениячаще всего являлся остаток ткани ЩЖ, поскольку в этот период выполнялисьорганосохраняющие операции с оставлением тиреоидной ткани с обеихсторон от трахеи (в 92% наблюдений). Лишь повторные вмешательстваобычно заканчивались дренированием раны марлевыми тампонами.35Летальность от послеоперационного кровотечения была высокой идостигала по данным Н.Ф. Лежнева (1904) 20%.
По материалам В.А. Оппеля(1928) кровотечение у больных ДТЗ приводило к смерти в 100% наблюдений.Гипопаратиреоз возникал, как правило, после случайного удаленияили нарушения кровообращения в нескольких околощитовидных железах.При послеоперационном гипопаратиреозе происходило падение уровнякальциявкрови,чтосопровождалосьповышенноймышечнойвозбудимостью и тетаническими судорогами скелетной мускулатуры.Тетания у больных после операций на ЩЖ проявлялась в первые 2-3 дня,иногда уже в первые сутки.
Судорогам обычно предшествовали парестезии,покалывание, чувство онемения в области лица, конечностей и туловища.Возникавшие судороги захватывали мышцы конечностей и лица. В рядеслучаевонимоглираспространятьсянамышцыглотки,гортани,межреберные мышцы, диафрагму и вызывать асфиксию. Чем болеезначительной была травма околощитовидных желёз, тем раньше впослеоперационном периоде возникали признаки гипопаратиреоза и темхуже был прогноз.Судить об истинной частоте послеоперационного гипопаратиреоза впериод истоков и становления хирургии ЩЖ не возможно, поскольку вотчётах сообщалось только о тяжелых формах тетании (или судорог). Понашему мнению, парестезиям значение не предавалось вовсе.
Тяжелыйгипопаратиреоз имел место в 0,21-3,7% наблюдений (Лежнев Н.Ф., 1904,Бокастова О.С., 1926). Летальность при явлениях судорог достигала 50-100%(Лежнев Н.Ф., 1904, Бокастова О.С., 1926). Причины возникновения тетаниипосле вмешательств на ЩЖ, способы ее коррекции и профилактики до 30-хгг.ХХвекабылинепонятны,чтоврезультате,проявлялосьпренебрежительным отношением к околощитовидным железам, что иприводило к такой высокой послеоперационной летальности.Повреждение ВГН обычно происходило из-за недостаточного знанияанатомии зоны операций на ЩЖ.
Двухсторонняя травма ВГН, в ходе36вмешательства на ЩЖ вела к одному из наиболее серьезных осложненийтиреоидной хирургии – парезу или параличу мышц гортани, с угрозойасфиксии.Частота послеоперационного повреждения ВГН в изучаемый периодсоставляла 3,5-7,9% (Лежнев Н.Ф., 1904, Догадкин Е.К., 1909), что можнообъяснитьтемижепричинами,чтоикровотечения:отсутствиемкровеостанавливающих зажимов; адекватного обезболивания, что заставлялохирургов сокращать время операции за счёт препаровки ВГН принедостаточном знании его хирургической анатомии.Тиреотоксическийкриз–смертельноопасноеосложнение,возникавшее после вмешательств по поводу ДТЗ, проявлявшееся тяжелымипризнаками тиреотоксикоза с преимущественным расстройством функциисердца.
Клиническая картина развивалась остро в первые часы или суткипосле операции и характеризовалась резким обострением всех симптомовтиреотоксикоза. Частота этого грозного осложнения составляла в среднем11,1% и была обусловлена отсутствием специфической предоперационнойподготовки и неадекватным обезболиванием во время и после операций.Летальность при развитии тиреотоксического криза достигала 100%.Раневая инфекция – неспецифическое послеоперационное осложнение,вызванное инфицированием операционной раны. Подобное осложнениеимело место в 17,1-23,7% наблюдений (Догадкин Е.К., 1909, Лежнев Н.Ф.,1904) в начале прошлого века.
Такую высокую частоту можно объяснитьотсутствием методов асептики и антисептики во время операций. Нагноениеоперационной раны приводило к тяжелым медиастинитам, сепсису исопровождались высокой летальностью - до 21,3%.Послеоперационная летальность. По результатам анализа литературынами установлено, что после операций на ЩЖ в 20-е годы погибало 2,214,8% (Часовников П.Г., 1930, Бокастова О.С., 1926).
Из 1400 оперированныхв период с 1850 до 30-х гг. ХХ века в раннем послеоперационном периодеумерло 65 больных, что составило 4,6%. (Табл. 1).37Таблица 1Причины послеоперационной летальности№ Причина, послеоперационнойпослеоперационном периоде1 Пневмониясмертив Количествонаблюдении (%)15 (23,1%)2Сепсис6 (9,2%)3Истощение7 (10,9%)4Кровотечение10 (15,4%)5Туберкулез1 (1,5%)6Острая почечная недостаточность1(1,5%)7Гипопаратиреоз3 (4,6%)8Тиреотоксический криз8 (12,4%)9Тромбоз сосудов селезенки1(1,5%)10 Острая сердечно-лёгочная недостаточностьИтого13 (19,9%)65 (100%)Самыми частыми причинами смерти после операций на ЩЖ в тотпериодявлялисьпневмония(23,1%),остраясердечно-легочнаянедостаточность (19,9%), послеоперационная кровотечение в ложе ЩЖ(15,4%), тиреотоксический криз (12,4%), истощение (10,9%).
Реже к смертиприводили: сепсис (9,2%), гипопаратиреоз (4,6%), туберкулез (1,5%), остраяпочечная недостаточность (1,5%) и тромбоз сосудов селезенки (1,5%). Понашему мнению, такой высокий уровень летальности можно объяснить тем,что обычно оперировать больных было необходимо в срочном порядке, из-занарастания компрессионного стеноза трахеи, пищевода, бассейна верхнейполой вены. Предоперационное обследование и подготовка пациентов былиявно недостаточными или отсутствовали, так же как и адекватноеобезболивание, асептика и антисептика.Таким образом, несмотря на значительные достижения российскиххирургов во многих вопросах тиреоидной хирургии (использование38кровеостанавливающих зажимов, первые операции на ЩЖ под наркозом,визуальнымконтролемВГН,первыеописаниямедуллярногоианапластического рака), количество послеоперационных осложнений илетальность оставались высокими.3.3.
Уровень послеоперационных осложнений во второй период (20-е гг. XXвека -1991 г.)С начала 30-х гг. ХХ века по 1991 г. в России были опубликованырезультаты 43408 операций на ЩЖ. Из них на базах кафедры госпитальнойхирургииЛенинградскогопедиатрическогомедицинскогоинститута,впоследствии академии и университета, где позднее был основан Центрхирургииоргановэндокриннойсистемы,былопредпринято9266вмешательств.Этотпериодхарактеризовалсяуспешнымиисследованиямифизиологии и патоморфологии ЩЖ, ростом количества операций на ЩЖ,усовершенствованиемклинико-лабораторногообследования,предоперационной подготовки больных ДТЗ тиреостатиками, местной иобщей анестезии, инструментальной техники и технологии операций на ЩЖ,операционногоинструментарияишовногоматериала,появлениемгормонозаместительной терапии синтетическими препаратами.Частота кровотечений и гематом в ложе ЩЖ после вмешательствсоставляла, в среднем, достигала 3,4%.
Однако, по данным нашей клиники вэтот период это осложнение, требовавшее ревизии операционной раны игемостаза, имело место только в 0,7% наблюдений. В это время хирургиначали применять вакуум-дренажи, позволившие контролировать гемостаз вране,удалятьизлившуюсяжидкуюкровь,чтоспособствовалоблагоприятному течению послеоперационного периода и позволило избавитьбольных от неудобных давящих повязок на шее (Петров В.Ю., 1977). Вклинике были разработаны основные диагностические критерии и лечебные39мероприятия при появлении кровотечения в ложе удаленной ЩЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
