Диссертация (1146676), страница 10
Текст из файла (страница 10)
10) было зафиксировано у4,34% больных оперированных в 1-2 периоды; у 3,4% больных - 3 периода и0,3% наблюдений 4 периода. Сравнительный анализ данных показал, чтоимеется достоверное различие частоты послеоперационных кровотечениймежду 1-2 и 3 периодами (р<0,01), а также между 3 и 4 периодами (р<0,01).Анализположительнойдинамикиэтогопоказателяпоказал,чтозначительному снижению частоты данного осложнения способствовалиповышениекачествапредоперационнойподготовкибольных,инструментального оснащении операционных; техники и технологиианестезиологического и хирургического обеспечения, а также качествадренирующих раны систем.Указанные выше факторы способствовали снижению частоты этогогрозного осложнения в 14,5 раз.624,50%4,34%4,00%3,40%3,50%3,00%2,50%2,00%1,50%1,00%0,30%0,50%0,00%1-2 периоды3 период4 периодРис. 10 Динамика послеоперационного кровотечения на этапахразвития хирургии ЩЖ.Источники послеоперационных кровотечений оставались почтианалогичными и статически значимого отличия в разные периодытиреоидной хирургии по этому показателю не отмечено (p>0,05).Частота повреждения ВГН у больных в 1-2 периоде составила 7,9%, в3 периоде – 5,2%, 4 периоде – 0,5% наблюдений (рис.
11). Присравнительном анализе нами найдено статистически достоверное различиечастоты возникновения этого осложнения у пациентов, оперированных в 1-2и 3 периодах (p<0,05), а так же в 3 и 4 периодах (p<0,05).638,00%7,90%7,00%6,00%5,20%5,00%4,00%3,00%2,00%1,00%0,00%0,50%1-2 период3 период4 периодРис. 11 Частота повреждения ВГН на различных этапах историихирургии ЩЖСнижению частоты повреждения ВГН способствовало появление:1) тонких кровеостанавливающих зажимов, что уменьшало объеминтраоперационного кровотечения и улучшило видимостьдеталей операционного поля;2) адекватного обезболивания, что позволило уделять большевнимания препаровке ВГН;3) прецизионной техники операций на ЩЖ после проведенныханатомических исследований ВГН и околощитовидных желёз;4) электрофизиологического мониторинга ВГН.Указанные факторы способствовали снижению частоты последствийповреждений ВГН (парезы, параличи мышц гортани) в 14,8 раз.Гипопаратиреоз имел место у 2,0% больных оперированных в ходе 12 периодов, у 1,4% - в 3 периоде и 0,4% - в 4 периоде (рис.
12).Статистическийанализпоказалотсутствиевозникновениипослеоперационногозначимогогипопаратиреозаразличияувбольных,64оперированных в 1-2 и 3 периоде (p>0,05). При сравнении частоты этогоосложнения у пациентов, оперированных в 3 и 4 периодах выявленостатистически значимое различие (p<0,05). Это можно объяснить тем, что в1-2 периоды регистрировались только тяжелые формы постоянногогипопаратиреоза, часто приводившие к летальному исходу, а в 3 и 4 периодах- все случаи клинически проявившейся гипокальцемии.2,00%2,00%1,80%1,60%1,40%1,20%1,00%0,80%0,60%0,40%0,20%0,00%1,40%0,40%1-2 период3 период4 периодРис. 12 Частота послеоперационного гипопаратиреоза на различныхэтапах развития хирургии ЩЖСнижениюуровняпослеоперационногогипопаратиреозаспособствовало:изучение анатомии и физиологии околощитовидных желез,обеспечивших пониманием функции околощитовидных желёз и причинразвития тетании;прецинзионная техника операций на ЩЖ с сохранениемили аутотрансплантацией околощитовидных желез.65Раневаяинфекциябылазарегистрированау20,4%больных,оперированных в 1-2 периоды, у 0,8% - в 3 период и 0,2% - 4 период (рис.13).
При сравнительном анализе нами подтверждено, что частота этогоосложнения значительно снижалась от периода к периоду у оперированных в1-2 и 3 период (p<0,05), а так же в 3 и 4 период (p<0,05). Снижение уровняраневой инфекции обусловлено внедрением методов асептики, антисептики,внедрение в практику тиреоидной хирургии щадящих методик операций, атак же антибактериальной терапии (при необходимости).25,00%20,40%20,00%15,00%10,00%5,00%0,80%0,00%1-2 периоды0,20%3 период4 периодРис. 13 Частота нагноения операционной раны в различные периодыистории хирургии ЩЖТиреотоксический криз имел место у 11,1 % больных оперированныхв 1-2 периоды, у 0,2% - в 3 периоде (рис. 14).
В нашей клинике с 1983 г.начали применяться методы экстракорпоральной гемокоррекции после чегоне было зарегистрировано ни одного наблюдения этого угрожающего жизнисостояния. Нами подтверждено, наличие значительного статистическогоразличиямеждучастотойтиреотоксическогокризаупациентов,оперированных в 1-2 и 3 периодах (p<0,05), а так же в 3 и 4 периодах(p<0,05). Снижению уровня данного осложнения (до полного исчезновения внастоящее время) способствовало появление:66 адекватнойпредоперационноймедикаментознойтиреостатическая подготовки больных, экстракорпоральныхметодов детоксикации с начала 80-х годов; адекватного обезболивания во время и после операций; щадящей техники операций на ЩЖ.12,00%11,10%10,00%8,00%6,00%4,00%2,00%0,20%0%0,00%1-2 периоды3 период4 периодРис. 14 Частота тиреотоксического криза у оперированных больныхна различных этапах развития хирургии ЩЖПослеоперационная летальность является самым важным критериемэффективности лечения любых заболеваний.
После вмешательств на ЩЖ входе 1-2 периодов погибли 4,6% больных, в 3 периоде – 0,5%, в 4 – 0,09%(рис. 15). При сравнительном анализе нами обнаружено значительноестатистическое различие послеоперационной летальности между 1-2 и 3периодами (p<0,05), а так же 3 и 4 периодами (p<0,05).Снижению уровня послеоперационной летальности способствовалиследующие факторы:671) совершенствование анатомо-топографических, морфологических ифункциональных знаний о ЩЖ;2) динамика представлений и практика использования местного иобщего обезболивания при операциях на ЩЖ;3) применение хирургами методов асептики и антисептики;4) совершенствованиеметодикгемостазаприхирургическихвмешательствах на ЩЖ, в том числе, исследование болеесовершенных кровоостанавливающих инструментов и шовныхматериалов;5) предоперационнойобследованиебольныхинеобходимаяподготовка с коррекцией нарушенных функций организма, в томчисле, гемостаза;6) разработка методик хирургических вмешательств на ЩЖ суменьшением их травматичности, снижением интраоперационнойкровопотери, частоты послеоперационных осложнений;7) Пред – и послеоперационная профилактика тромбоэмболическихосложнений.685,00%4,60%4,50%4,00%3,50%3,00%2,50%2,00%1,50%1,00%0,50%0,50%0,09%0,00%1-2 периоды3 период4 периодРис.
15 Уровень послеоперационной летальности на различных этапахразвития хирургии ЩЖ в России.Структура причин, приводящих к смерти в послеоперационномпериоде в различные периоды хирургии ЩЖ представлена на рисунке 16.50,00%45,00%40,00%1-2периоды3 период35,00%30,00%4 период25,00%20,00%15,00%10,00%5,00%ПневмСепсисГПТОСНТир-йкризТЭЛАКров-е0,00%Рис. 16 Структура причин, приводивших к смерти в различные периодыистории хирургии ЩЖ69Примечание: пневм. – пневмония, ГПТ- гипопаратиреоз, ОСН – остраясердечно-сосудистая недостаточность, тир-й криз – тиреотоксический криз,ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, кров-е – кровотечениеПри анализе причин, приводивших к смерти оперированных, мыпришли к выводу, что ведущими этиологическими факторами с началатиреоидной хирургии и по настоящее время остаются пневмонии, остраясердечно-сосудистая недостаточность и кровотечение в ложе ЩЖ и тканишеи.Пневмониинеадекватнойвпослеоперационномсанациипериодетрахеобронхиальноговозникалидерева,виз-заосновномутрахеостомированных больных, страдавших анапластическим раком ЩЖ.
В1-2 периодах отсутствовала возможность применения антибактериальныхпрепаратов для борьбы с микроорганизмами и при распространении гнойныхпроцессов могли развиваться септические осложнения, приводившие ксмерти. Так в 1-2 периоде причиной летальности в 9,2% наблюдений былсепсис. В 3 и 4 периодах пневмония развивалась у больных раком ЩЖ, чащенедифференцированным,оперированныхпонеотложнымпоказаниям(Петров В.Ю., 1987).
Гипопаратиреоз был причиной смерти больных (4,6%)только в 1-2 периоде, когда о функции и роли околощитовидных желез былонеизвестно. Подобных наблюдений в 3 и 4 периоде не было.Кразвитиюсердечно-сосудистойнедостаточности(19,9%)итиреотоксического криза (12,4%) в 1-2 периоде приводило отсутствиедостаточной предоперационной подготовки, адекватного обезболивания испособов лечения. В 3 и 4 периоде данное осложнение возникало, восновном, у пожилых больных, оперированных по жизненным показаниям (у20,7% и 33,0% умерших пациентов соответственно).Тромбоэмболическимосложнениямв1-2периодынерегистрировались из-за плохой осведомленности докторов о подобном70осложнении. В 3 периоде тромбоэмболия явилась причиной смерти у 31%погибших, в 4 периоде – у 13%.
Снижение частоты этого осложнения можнообъяснить появившейся возможностью предупреждения данного осложненияпрепаратами низкомолекулярных гепаринов.Послеоперационное кровотечение явилось причиной смерти у 15,4%оперированных больных в 1-2 период, 3,4% - во 3 период и 7,0% - в 4 период.Увеличение доли погибших от последствий кровотечения в ложе ЩЖ,объясняется значительным уменьшением послеоперационной летальности иперераспределением внутри этого показателя. Непосредственной причиной,приводящей к летальному исходу являлось не кровопотеря, а сдавлениеорганов шеи и средостения гематомой, образующихся после обширных пообъему вмешательств при больших по величине зобах; остро развивавшаясясердечно-сосудистаянедостаточностьиз-зараздраженияблуждающихнервов и «вагусной» остановки сердца.Таким образом, в результате изучения особенностей различныхпериодов развития хирургии ЩЖ в России нами установлено, что частотаспецифических (повреждение ВГН, гипопаратиреоз и тиреотоксическийкриз), неспецифических (кровотечение и раневая инфекция) осложнений илетальность значительно снизились, а некоторые из них (тиреотоксическийкриз) в настоящее время не регистрируются (рис.
17).7125,00%КровотечениеПовреждение ВГН20,00%ГипопаратиреозРаневая инфекция15,00%Тиреотоксическийкриз10,00%Летальность5,00%0,00%1-2 период3 период4 периодРис. 17 Динамика послеоперационных осложнений на различных этапахистории хирургии ЩЖЭтому способствовали следующие факторы, такие как:1) уровень знаний анатомо-топографических, морфологических ифункциональных особенностей ЩЖ;2) динамика представлений и практика использования местного иобщего обезболивания при операциях на ЩЖ;3) применение в практике хирургов методов асептики и антисептики;4) совершенствованиеметодикгемостазаприхирургическихвмешательствах на ЩЖ, в том числе, использование болеесовершенныхкровоостанавливающихзажимовишовныхматериалов;5) открытие и применение на практике гормонов, замещающихфункцию полностью или частично утраченных органов (ЩЖ,надпочечников);726) разработка методик хирургических вмешательств на ЩЖ суменьшением их травматичности, снижением интраоперационнойкровопотери,иуменьшениемчастотыпослеоперационныхосложнений и летальности.Исследованная динамика частоты послеоперационных осложнений илетальности в российских клиниках на протяжении двухсот лет, факторов,определивших положительное влияние на указанные показатели, недостатки,обнаруженные в периодизации хирургии ЩЖ, побудили нас изучить висторическом аспекты развитие этой специализации, выяснить вклад иновации отечественных хирургов XIX – начала XX века, сохранившиеактуальность по настоящее время.73Глава 4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
