Диссертация (1146676), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В.И. Разумовский,ученик профессора Н.В. Склифосовского, поддержал профессора А.А.Боброва в необходимости хирургического лечения больных патологией ЩЖ.Профессор В.И. Разумовский подчеркнул, что энуклеация не применима вслучае очень больших зобов. Кроме того, он рекомендовал все операции наЩЖ выполнял под хлороформным наркозом и предлагал «…оперироватьочень большие зобы в два приема». Вторая операция, по мнению В.И.Разумовского, необходима только с косметической целью.
В.И. Разумовский,как и А.А. Бобров, операции на ЩЖ заканчивали дренированием раны, а незашивали их наглухо. П.И. Модлинский (Москва) сказал: «…всякий зоб, хотябы из-за эстетических соображений, подлежит хирургическому лечению, таккак все другие средства не оправдали себя». Помимо отмеченныхвыступлений, своё мнение было высказано И.Д. Сарычевым (Москва), К.М.Сапежко (Киев), В.Г.
Цеге-фон-Мантейфелем (Юрьев), В.А. Красинцевым(Калуга). Именно в этот период хирургию ЩЖ начали оценивать с научнойточки зрения. Появились критические обзоры, монографии, диссертации, вкоторых содержался подобный анализ вмешательств на ЩЖ в России.В 1903 г. вышла монография профессора Василия ИвановичаРазумовского(1857-1935)«Поврежденияизаболеваниящитовиднойжелезы». По-видимому, это первое руководство по лечению больныхпатологией ЩЖ в России. В.И.
Разумовский использовал самые передовые,для того времени, сведения из зарубежных и отечественных публикаций,собственный опыт для лечения больных узловыми формами зоба, базедовой96болезнью, злокачественными опухолями ЩЖ. Были очень подробноизложены: анатомия ЩЖ, влияние увеличенной железы на соседние органыи ткани, аномалии расположения ЩЖ (внутригрудная, циркулярная,язычная, интратрахеальная и интраларингеальная).
Излагая методы лечениябольных зобом, В.И. Разумовский крайне негативно отнесся к инъекционнымметодам. Он считал, что метод небезопасен из-за возможной эмболии,неудобен для последующих операций из-за возникновения сращений сокружающими тканями и нерадикален из-за частого появления рецидивовболезни. Показаниями к хирургическому лечению больных большим зобомВ.И. Разумовский призывал ограничивать лишь расстройствами функциисоседних органов, быстрым ростом опухоли и неэффективностью более«невинных» способов лечения (например, препаратов йода).Авторнастаивал на том, что все операции на ЩЖ необходимо выполнять подобщим обезболиванием, несмотря на то, что корифеи тиреоидной хирургииT.E. Kocher и A.
Eiselberg высказывались против наркоза. В.И. Разумовскийпривёл перечень операций, рекомендованных зарубежными (в основном,немецкими) авторами и которые он использовал в своей практике. Это экстирпация или струмэктомия (в тот период под «эктирпацией» и«струмэктомией» понимали удаление лишь измененной части ЩЖ);энуклеация (удаление узлов ЩЖ), «вычерпывание зоба», дислокация зоба(перемещение ЩЖ под кожу или мышцы с последующей фиксацией её спомощью швов). Последняя операция применялась в случаях рецидива зоба сневозможностью «экстирпации». При двустороннем сжатии трахеи на однойстороне выполнялось удаление доли ЩЖ, а на другой – дислокация,загрудинного смещения ЩЖ.
В ходе «экзотиреопексии» опухоль ЩЖвывихивалась в рану и накрывалась повязкой без удаления, с целью атрофиизоба. Операция «перевязка артерий ЩЖ» выполнялась по способупредложенному К. Langenbeck – одним из учителей Н.И. Пирогова.97ПрофессорВ.И.Разумовскийперечислилпослеоперационныеосложнения и дал рекомендации по их профилактике и устранению. Прикровотечении он рекомендовал, применяющуюся и в наше время тактику(Романчишен А.Ф., 2009) «…разорвать быстро рану, найти сосуд иперевязать». Для профилактики повреждений возвратных нервов–оставлять ткань ЩЖ над нервом.
В случае разрыва трахеи или пищеводасчитал возможным применить «…шов или тампонаду, смотря пообстоятельствам…». Если в послеоперационном периоде появляласьтетания – тактика не была ясной. Для предупреждения cachexia strumiprivaрекомендовал оставлятьдостаточныйобъем ткани ЩЖ,применятьпрепараты из ЩЖ, трансплантировать ЩЖ в брюшную стенку. До операцииавтор советовал всем больным выполнять ларингоскопию для определениявозможногопоражениявозвратногонерваипредотвращениядвустороннего пареза мышц гортани, опасного для жизни пациента.Последняя рекомендация актуальна и в наше время, так как всё ещё не всехирурги считают это правилом.В монографии приведены примеры лечение редких форм патологииЩЖ (сифилис, туберкулез, актиномикоз, эхинококкоз).
Большой разделпосвящен раку ЩЖ. В.И. Разумовский разделял злокачественные опухолиЩЖ на рак ЩЖ и саркомы. Рак ЩЖ, в свою очередь, классифицировал какмедуллярный (мозговик, который, по его мнению, происходил не из эпителияфолликулов, а из остатков эмбриональной ткани), аденокарциному(формировался из эпителия ЩЖ и его клетки продуцировали коллоидноевещество, к этому типу он относил «злокачественную аденому» и«cistadenoma papilliferum malignum») и скирр (небольшая и очень плотнаяопухоль).
Саркома ЩЖ, по описанию автора, чаще встречалась кругло-,веретено- и гигантоклеточная, возможно это и было первым описаниеманапластическойкарциномы.Клиническимиособенностямизлокачественных опухолей ЩЖ являлось: быстрый рост, чаще исходила из98одной доли, при прорастании капсулы ЩЖ становилась неподвижной,приводила к расстройству функции соседних структур (изменение голоса,одышка, кровохарканье, нарушение глотания), в основном на этих признакахосновывался диагноз. Отмечено, что для подтверждения диагноза в егоклинике использовали пункционную и эксцизионную биопсию опухоли («...прокол и вырезание кусочков из зоба с диагностической целью… »), что былоопасно в виду возможного кровотечения.
В.И. Разумовский обратилвнимание, что метастазами чаще поражались лимфатические узлы по ходусосудисто-нервного пучка шеи, затем подчелюстные, надключичные имедиастинальные. Отдаленные метастазы чаще встречались в костях, легкихи печени. «…Нужно стараться опухоль удалить одним куском, вместе счастями тех шейных органов, которые она проросла…», - писал В.И.Разумовский. В случае, когда радикальная операция не возможна, дляпродления жизни пациентов он предлагал прибегать к паллиативномувмешательству (трахеотомии, ларинготомии, гастростомии, эзофагостомии).Считал, что удаление метастазов, в том числе и единичных отдаленных,увеличивает выживаемость больных.С 1882 г. в факультетской хирургической клинике Московскогоуниверситета активно развивалось новое направление для России – хирургияЩЖ.
Николай Фёдорович Лежнев, как оказалось, написал первую в Россиидокторскую диссертацию, посвящённую тиреоидным операциям - «Зоб вРоссии» (1904). Он собрал и анализировал 575 операций на ЩЖ в разныхрегионах Российской Империи. Им был исследован опыт хирургическоголечения патологии ЩЖ как в клинике факультетской хирургии Московскогоуниверситета (106 операций), так и в других учреждениях (469 операций).Однако не были учтены операции, выполненные Н.И.
Пироговым в 1847 г. и1853-1854 гг. Н.Ф. Лежнев в своих наблюдениях подтвердил, что зоб чащевстречается у женщин в возрасте 30-50 лет. Представил сведения о лечениезоба у 2-летнего ребенка (Дзирне И., Самара, 28 октября 1897). По99видимому, это первое описание операции на ЩЖ у ребёнка такого возраста.ПоказаниямидляхирургическихвмешательствнаЩЖслужилифункциональные изменения соседних органов, а так же косметические цели.Н.Ф. Лежнев очень подробно изложил особенности ведения подобныхпациентов в клинике факультетской хирургии Московского университета.Все вмешательства проводились только с согласия больных и подобезболиванием (чаще общим).
Применялись методы антисептики иасептики. Автор в деталях остановился на ходе операции на ЩЖ. Особенноважно, что с 1893 г. в клинике факультетской хирургии все вмешательствана ЩЖ выполняли под визуальным контролем ВГН. Это на 45 лет раньше,чем этого стал требовать в своей клинике Frank Howard Lahey (Бостон,США). Кроме того, Н.Ф. Лежнев подчеркнул необходимость применения входе операций кровеостанавливающих зажимов, для облегчения операции.Классификация операций была общепринятой в тот период и не имелаособенностей.Вотношениивмешательствприраспространенномопухолевом процессе в ЩЖ Н.Ф.
Лежнев выражал мнение сходное с В.И.Разумовским.Таким образом, пристальный взгляд на состояние тиреоидной хирургиив России в самом начале XX века, показал, что основным центромхирургического лечения больных зобом, научно-практического анализа иразвитияхирургииЩЖбылафакультетскаяклиникаМосковскогоуниверситета во главе с профессором А.А. Бобровым.1004.2.3.
Появление общего и местного обезболивания, антисептики и асептикипри операциях на ЩЖЭфир был впервые использован Crawford Long (Jefferson, Georg.)(Ureles A.L., 1997) в 1842 г. и продемонстрирован William Morton, дантистуиз Boston (Mass., USA), который применил эфир в своей практике. В 1846 г.John Worren (главный хирург Massachusetts General Hospital) и W.
Mortonуспешно использовали эфир для удаления опухоли шеи (рис. 36).Рис. 36 Применение наркоза для удаления опухоли шеи, Дом эфира, Бостон, СШАН.И. Пирогов, R. Liston (London) в 1847 г. применили препарат дляобезболивания при ампутации бедра. Закись азота первым с цельюобезболивания применил Horace Wells (Harford, Connect.), а хлороформ James Y.Simpson (Edinburg) (Guthrie D., 1945). Кокаин, а затем морфий101успешно применял и пропагандировал для местной анестезии в 1880-х гг.William Steward Halsted (USA). (Halsted W.S., 1920)В 1847 г. во Владикавказе Н.И. Пирогов впервые в России выполнилструмэктомию и впервые в мире под эфирным наркозом, операция былатрудной, так как «…опухоль была величиной с яблоко …», «…пришлосьналожить более 30 лигатур…».
Рана зажила «…через нагноение». Исходоперации был успешным (Пирогов Н.И., 1847). Вскоре (1852-1853) Н.И.Пирогов оперировал еще троих женщин в Петербурге. «…Во всех случаяхзоб занимал только срединную или боковую долю ЩЖ, был величиной вгусиное яйцо и состоял отчасти из кист, отчасти из гипертрофии этойжелезы.Операция,каквсегда,былазатруднительнапопричинекровотечений, требовавших наложение от 30 до 40 лигатур…».
«…Я след закаждым сосудом перевязываю кровоточащие сосуды». Н.И. Пирогов никогдане накладывал швов на края раны, боясь «образования рожи и острогнойногозатека» (Пирогов Н.И., 1960). В монографии В.И. Разумовского (1903)имеется указание на работу Н.И. Пирогова, посвященную лечениютравматических повреждений ЩЖ у пяти больных, один из которых погиб(Разумовский В.И., 1903).Из выше сказанного понятно, что в конце XIX века хирургическиевмешательства на ЩЖ только начали внедрять в практику российскиххирургов, в то время, как в Европе они уже были широко распространены.П.И. Тихов (1899) подчеркнул: «…операция удаления зоба в настоящеевремяужепотерялатудурнуюрепутацию,которойонапреждепользовалась».
В 1867 г. J. Lister (Glasgow, Scotland) разработал и внедрил впрактику хирургов антисептику карболовой кислотой. П.И. Тихов (1899)отмечал: «…с введением антисептики, операции на зобе сделались менееопасными…, но явилось новое разочарование: случаи тяжелых общихрасстройств…после полного удаления зоба…» (Тихов П.И., 1899).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
