Диссертация (1146676), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Это мнение оказало влияние на целое поколениехирургов, и до сих пор некоторые хирурги считают, что «увиденный ВГН –поврежденный нерв».Позднее, в 1938 г. американский хирург Frank Howard Lahey (1880 –1953) сообщил о более 3000 тиреоидэктомий, выполненных его коллективомв Бостоне в течение трех лет (Lahey F.H., 1938). ВГН им выделялись прикаждой операции на ЩЖ (рис. 42), что обеспечило снижение частотыпараличей мышц гортани до 0,3%.
Осторожная диссекция «не увеличивалачастоту повреждения ВГН», писал F. Lahey. Основные идеи работ F. Laheyзадали в этом отношении актуальное направление современной хирургииЩЖ.1105.1.1. Приоритеты российских хирургов в технике операций на ЩЖ ссохранением ВГНН.Ф. Лежнев (1873—1932) из Москвы в диссертации на степеньдоктора медицины «Зоб в России» (рис. 43) в 1904 г. сообщил о 106операциях на ЩЖ, выполненных под визуальным контролем ВГН.
Этосообщение на 34 года предшествовало статье F.Lahey “Routine dissectionand demonstration recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy”,опубликованной в 1938 г. Доктор Н.Ф. Лежнев, работавший в клиникефакультетскойхирургиимедицинскогофакультетаМосковскогоуниверситета, отметил, что такое правило было установлено в 1893 г.руководителем кафедры профессором А.А. Бобровым (1850 — 1904). Вот какН.Ф. Лежнев описал ход операций на ЩЖ, выполнявшихся А.А. Бобровым,требовавшим следовать в этом отношении его примеру: «…Профессор А. А.Бобров пользуется для этого концом замкнутых куперовских ножниц.Отделение идет очень медленно и осторожно, при чем все встречающеесяпереходы сосудов из capsula externa в capsula propria перерезаются междудвумя пэнсами (зажимами) и так шаг за шагом подходят к верхнейщитовидной артерии, которая тщательно перевязывается.
Близ аrt. thyreodeainf. внимание напрягается ad maximum и сначала отыскивается возвратныйнерв, осторожно изолируется от опухоли, а потом уже перевязываетсяартерия и вены нижнего щитовидного сплетения.»111Рис. 43 Титульная страница первой диссертации в России по хирургическому лечениюбольных зобом, Н.Ф. Лежнев, 1904Но самая серьезная и трудная задача с технической стороны — этосохранитьвцелостностивозвратныйнерв,которыйчаще всего ранится при струмектомиях с прочными сращениями…».(Лежнев Н.В., 1904)Подобной тактике придерживался и профессор Н.А. Вельяминов,другой ученик профессора А.А. Боброва, выполняя все операции на ЩЖ подвизуальным контролем ВГН: «…идем к нижнему рогу железы (щитовидной),ищем возвратный нерв, изолируем его и перерезаем щитовидные сосуды…».(Догаткин Е.К., 1909)Профессор В.И.
Разумовский (1903) до операции советовал всембольным выполнять ларингоскопию для определения возможного нарушенияфункции одного или двух возвратных нервов. Сохранение хотя бы одного изних предотвращало двустороннее нарушение функции голосовых связок опасного для жизни пациента осложнения. К сожалению, далеко не всехирурги следуют этому золотому правилу и в наше время.1125.2. История лечения больных ДТЗПоказания к хирургическому лечению больных ДТЗ в начале XX векавызывали много споров в отношении показаний, противопоказаний, времениприменения, обезболивания, объёма и техники хирургического лечения.Было неясно, когда приглашать хирурга – рано, в начале заболевания, илипоздно - при появлении осложнений.
В 1823 г. H. Earle у 17-летней больнойДТЗ выполнил перевязку верхних щитовидных артерий (Earle H., 1826).После операции пациентка поправилась. Это была первая операция при ДТЗ.Успешную резекцию ЩЖ при болезни Базедова впервые предпринялфранцузский хирург P.J. Tillaux в 1880 г. (Tillaux P.J., 1880).Большинство докторов считало, что лучше приглашать хирургов недожидаясь осложнений. Т. Kocher и братья Мейо не оперировали больных смерцанием предсердий (Kocher A., 1907). T.Р. Dunhill (Dunhill T.P., 1907)таких больных оперировал, нередко наблюдал восстановление ритма послеоперацийисчиталтакиевмешательствавполнеоправданными.Послеоперационная летальность после его операций составляла, в целом,1,0% и 7,0% - в группе больных с фибрилляцией предсердий.
В клинике Т.Kocher летальность в раннем послеоперационном периоде достигала 3,5%(Kocher A., 1907).В клинике Mayo предпочтение отдавалось эфирному наркозу, в других– местному обезболиванию (Dunhill T.P., 1907). Объём операций, которыевыполняли T. Kocher, Ch. Mayo, W. Halsted заключался в удалении одной,максимально увеличенной доли ЩЖ, и резекции противоположной составлением 1/3 – 1/4 части доли в области трахео-пищеводной борозды илис обеих сторон от трахеи (Halsted W.S., 1920). T.P. Dunhill у больных ДТЗудалял одну долю и оставлял около 1/3 другой доли у верхнего её полюса(Dunhill T.P., 1908). Перевязка только основных 4 артерий ЩЖ в лечениитиреотоксикоза себя не оправдала.113С 1923 г.
Henry Plummer и его коллеги в клинике Мейо начали успешноиспользовать раствор Люголя для подготовки больных тиреотоксикозом коперациям (Plummer H.S., 1923). Перечисленные выше и молодые, но в товремя уже достигшие высокого профессионального уровня, хирурги – вВеликобритании - С. Joll, J. Walton из London (Joll C.A., 1932), США - F.H.Lahey из Boston (Welbourn R.B., 1990), обеспечивали выздоровление 85-90%больных тиреотоксикозом. Остальные пациенты нуждались в повторномхирургическом лечении – тиреоидэктомии в связи с рецидивами болезни. С1942 г.
в Северной Америке, а затем и в Англии для лечения больных ДТЗсталиприменятьрадиойодтерапию(HertzS.,1942).Упациентов,получивших подобное лечение, наступало лишь клиническое улучшение.В настоящее время применяются три способа лечения больныхтиреотоксикозом, которые могут использоваться раздельно и в различныхкомбинациях, – медикаментозный, хирургический (резекция ЩЖ) ирадиойодтерапия. Умело выполненная операция является наиболее быстрым,надёжным и функционально выгодным способом ликвидации тиреотоксикоза(Романчишен А.Ф., 2009).Из осложнений ДТЗ, требующимдальнейшеголеченияпоследостижения эутиреоза любым из представленных способов лечения, являетсяпрогрессирующая офтальмопатия. Изучение этого заболевания началось совремён Карла Базедова, когда было установлено, что экзофтальм являетсярезультатом отёка, фиброза ретроорбитальной клетчатки и наружныхглазных мышц, что приводит к повышению интраорбитального давления.
Насвязь между пучеглазием, тиреотоксикозом и резекцией ЩЖ обратиливнимание ещё в конце XIX века L. Rehn (1884), P. Mobius (1886).1145.2.1. Приоритеты российских ученых в хирургическом лечении больныхДТЗДолгое время считалось, что впервые в России резекцию ЩЖ убольного ДТЗ в 1886 г. выполнил Николай Александрович Вельяминов(1855-1920).
После изучения диссертации Е.К. Догаткина на степень докторамедицины «К клинике зоба и его оперативному лечению по даннымакадемической хирургической клиники» из Академической хирургическойклиники профессора Н.А. Вельяминова (1909), стало ясно, что НиколайАлександрович свою первую операцию по поводу зоба действительновыполнил в 1886 г., но это была патология ЩЖ с пониженной выработкойтиреоидных гормонов. Однако профессор Вельяминов оперировал и по поводуДТЗ: в период с 1897 по 1909 гг. им было выполнено 6 операций в связи стиреотоксикозом. Анализ показал, что только у 3 из этих пациентовимелиськлиническиепризнакиДТЗиунихбылапредпринятаправосторонняя гемитиреоидэктомия. Все больные остались живы. Такимобразом, первая операция по поводу ДТЗ Н.А.
Вельяминовым была успешнопредпринята 16 декабря 1897 г., а не 1886 г.В Москве доктором И. Сарычевым 26 октября 1893 г. было выполненовскрытие 3-кист и соединение их с кожей («экзентерация зоба») у 27-летнейпациентки болезнью Базедова (зоб, сердцебиение, пучеглазие, затруднениедыхание) с благоприятным исходом. По-видимому, это и есть первоеописание хирургического вмешательства на ЩЖ при ДТЗ в России. Н.М.Волкович (Киев)18 мая 1894 г. выполнил первую в России успешную резекциюЩЖ у 18-летней пациентки, страдавшей болезнью Базедова. (Лежнев Н.Ф.,1904).ВладимираАндреевичаОппеля(1872-1932)считаютосновоположником эндокринной хирургии в нашей стране.
В своей клинике(хирургическом отделении больницы им. И.И. Мечникова – основной базыклинической базы Государственного института медицинских знаний, ныне115Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова) он уделял большое внимание лечению больных ДТЗ. В.А.Оппель отметил, что болезнь Базедова встречается у женщин в шесть разчаще, чем у мужчин (Оппель В.А., 1929).
Им было показано, что у солдат,вернувшихсясвойны,наблюдался«сердечныйневроз,имевшийтиреотоксическое происхождение». В.А. Оппель объяснял это психическимипотрясениями, вызванными войной. Владимир Андреевич описал влияниеизбытка тиреоидных гормонов на костную ткань. Так во время лекций онобращал внимание, на то, что у больных токсическим зобом еще до операцииимеются явления спазмофилии, которые в послеоперационном периоде могуттолькоусилиться.Однакоспазмофилиянесвязанасудалениемэпителиальных телец и хорошо купируется введением препаратов кальция. Влекциях В.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
