Диссертация (1146676), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ещё болееуспешной и перспективной, в силу своей безопасности, стала асептика,102разработанная и внедрённая в практику Ernst v. Bergman (Berlin) в 1886 –1891 гг.В 1872 – 1874 гг.Tomas Spenser Wells (UK) наладил широкоепроизводство и применение в хирургии кровоостанавливающих зажимов длямногократного применения, что снизило опасность неконтролируемогокровотечение. Однако сосудистые зажимы с замками производились уже вовремена Н.И. Пирогова на Санкт-Петербургском Инструментальномзаводе, директором которого он был с 1841 по 1856 гг.
(Кузыбаева М.П.,2010) Эти зажимы были в походном комплекте Николая Ивановича (рис. 37).Рис. 37 Походный комплект инструментов Н.И. Пирогова, музей ВМА, Санкт-ПетербургТаким образом, в России до 1900 г. в хирургии ЩЖ произошлиследующие значительные события. Н.И.
Пирогов подробно и точно описаланатомию, синтопию ЩЖ, показания и противопоказания к хирургическомулечению больных патологией ЩЖ. Выполнил первую в мире под наркозомоперацию по поводу зоба. Вдохновил большое количество хирургов кхирургической коррекцией тиреоидной патологии. Всё больше вмешательствна ЩЖ завершалось успешно и такие операции потеряли недобрую славу,перестали быть редкостью в хирургической практике. Однако всё ещё103основным показанием к операциям на ЩЖ являлась компрессия органов шеиновообразованиями ЩЖ. В разряд «большой редкости» в то время ужеперешли только больные диффузным токсическим зобом и раком ЩЖ.104Глава 5.
Вклад российских ученых в разработку техники наиболеесложных и опасных операций на ЩЖ (при диффузном токсическом зобеи тиреоидном раке) в XIX веке и первой половине XX5.1. История изучения возвратных гортанных нервов, как одного изключевых органов при операциях на ЩЖW.S.Halsted (1852—1922) в 1920 г. сказал: «Удаление ЩЖ по поводузоба, возможно лучше, чем любая другая операция, отражает величайшийтриумф хирургического искусства». Несмотря на значительные успехи вхирургии ЩЖ, это мнение великого американского хирурга остаетсяактуальным. Доказательством этому служит мнение известного шведскогохирурга, профессора хирургии и хирургии повреждений, многолетнегодиректора Интернациональной школы хирургов Sten Lenquist.
В наше время,в 2004 г. он отметил, что: «Операция на ЩЖ обычно не является большойили драматичной, но определенно требует значительного хирургическогомастерства и точности. Разница в диссекции в один или два миллиметраможет стать разницей между успешным исходом и катастрофой дляпациента. Это требует от хирурга знания анатомии той области, где онработает на протяжении всей операции. Это звучит очень просто, но, каккаждый хирург знает, достигается аккуратной и точной диссекцией сминимальным кровотечением. Операция на ЩЖ фактически является оченьхорошеймоделью для подготовки хирурга к выполнению любогохирургического вмешательства: хирург, который действительно хорошоможет выполнить тиреоидэктомию, способен хорошо провести операциюлюбого вида, в любой части тела … после небольшой специализации,потому, что технические требования во многом похожие».
(Lennquist S.,2004)Одним из самых серьезных и самых распространенных осложнений,сопровождающих операции по поводу зоба с момента их появления, является105паралич мышц гортани, возникающий вследствие повреждения возвратногоили возвратных гортанных нервов (ВГН). По данным литературы частотаэтого осложнения, вызывающего расстройства голосовой и дыхательнойфункции, колеблется от 1 до 23% (Simpson W.J., 1987, Sinclair I.S., 1994,Tsang R.W., 1998, Randolph G.W. , 2003;), а при повторных операциях, и тогобольше – до 62% (Черенько М.П., 1987).Обусловлено это сложнымитопографо-анатомическими соотношениями между тканью ЩЖ, сосудами инервами.ВГН — ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепномозговыхнервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительностьструктур гортани, в том числе, голосовых складок.
Нерв называется«возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя посложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва и изгруднойклеткиподнимаетсяобратнокгортани.Единственнойвозможностью избежать повреждения ВГН является визуальный контрольэтой структуры на всем протяжении шеи. (Лежнев Н.В., 1904; Lahey F.H.,1938; Lennquist S., 2004)Многиехирургистремилисьанализироватьобстоятельства,приводящие к повреждению ВГН.
Основными из причин считаютсяследующие.1. Стремление сократить время операции на ЩЖ за счет сокращениявремени препаровки органа (Lennquist S., 2004). Хотя, по мнению этогожеавтора,постояннаяипоследовательнаяидентификацияанатомических структур не занимает много времени, и опытныйхирург, видя ВГН, оперирует быстрее, чем вслепую.2. Многообразие особенностей топографо-анатомических вариантоврасположения ВГН на шее и в средостении. (Sato I., 1995)1063. Нерациональный выбор места начала поиска ВГН на шее.
(LennquistS., 1997)4. Отсутствие или не применение аппаратуры для мониторинганервных стволов в ходе операций (Романчишен Ф. А., 2006; RandolphG.W., 2003)Обратимся к истории изучения ВГН. Выдающийся врач Древнего РимаСlaudio Galen (129-204/216) первым описал в деталях ВГН как ветвь шестойпары черепно-мозговых нервов – блуждающего нерва. Galen отметил: «…Яназвал нерв возвратным потому, что он возвращается наверх и отличается пофункциям от других нервов, выходящих из мозга…». Он очень гордилсяэтим открытием и написал: «…я был первым, кто открыл это замечательные,хорошо известные всем структуры, ни один анатом до меня не обратил наних внимание и не описал в своих анатомических трудах, посвященныхгортани…» С.
Galen описывал участие возвратной ветви блуждающего нервав воспроизведении голоса и доказал это в опытах на живых свиньях.Известный греческий хирург из Александрии Paulus Aeginetus (607—690) советовал: «…когда оперируешь на шее, в особенности, необходимозащищать сонную артерию и возвратный нерв…».Одному из выдающихся хирургов арабского мира Abu al - Qasim(Albucasis) (936 – 1013) принадлежит первая печатная работа, посвященнойоперации на ЩЖ. Он предупреждал хирургов о необходимости уважительноотнестись к ВГН: «…будьте очень осторожны: не повреждайте кровеносныесосуды и нервы…» (Merke F., 1984).Прогресс в изучении анатомии ВГН произошел в эпоху Ренессанса.Так, гениальный ученый и художник, один из основоположников научнойанатомии Leonardo da Vinci (1452-1519) в 1503 г.
нарисовал (рис. 39, 40),возможно впервые, анатомическое изображение ВГН, предположительно, уобезьяны.107Рис.39 Первое анатомическое изображение ВГН,Рис. 40 Рисунок сердца, сделанныйпредположительно у обезьяны,итальянским врачом J. Carpi точноLeonardo Da Vinci, 1503ЗнаменитыйAndreasдемонстрирует левый ВГНVesalius(1514-1564),блестящийестествоиспытатель, основоположник анатомии, автор «De соrроris humanifabrica libri septem» (1543), много экспериментировал на нервной системе.По данным F.
Jankowsky (1885) частота повреждения ВГН во времяопераций на ЩЖ в период до 1885 г. составила 14% (87 из 620 пациентов).Позднее W.S. Halsted (1920) объяснил это тем, что выделение ВГН не былорутинным. Благодаря внедрению в хирургию методов обезболивания, правиласептики и антисептики, разработке инструментария, техника оперативныхвмешательств на ЩЖ совершенствовалась.
Знаменитому швейцарскомухирургу T. Kocher, благодаря его аккуратной технике операций, удалосьуменьшить частоту повреждения ВГН.РазрабатываябезопаснуюметодикурезекцииЩЖ,хирургидосконально изучали анатомию зоны операционных действий. В этом108отношении особого внимания заслуживает работа, изданная в 1901 г.лондонским хирургом J.
Berry (1860 – 1946) Им было установлено, что «…ЩЖ наиболее плотно фиксирована к перстневидному хрящу соединительнойтканью…», которую он назвал «подвешивающей связкой (suspensoryligament”). Она проходит от внутренне-задней части доли ЩЖ кперстневидному хрящу, соединяясь ниже с капсулой железы, тем самым,плотно фиксируя ЩЖ к гортани (рис. 41).
При увеличении размеров и весадоли, значение связки возрастает. Она приобретает вид плотного шнура,удерживающего ЩЖ на шее». И далее: «… ВГН лежит в непосредственномконтакте со связкой на ее внешней или задней поверхности». (Berry J., 1901)В дальнейшем, в англоязычной литературе, подвешивающая связка ЩЖполучила имя James Berry (Berry ligament). В настоящее время ей придаетсябольшое значение при удалении ЩЖ, так как отмечено наиболее частоеповреждение ВГН именно в этой области.Рис. 41 Подвешивающая связка Berry,Рис.
42 Выделение ВГН, иллюстрация изиллюстрация из книги “Diseases of theстатьи “Routine dissection and demonstrationthyroid gland and their surgical treatment”, recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy”J. Berry, 1901F.H. Lahey, 1938109Критическая глава, посвященная исследованиям ВГН, появилась в 1932г. в США в книге G. Crile (1864-1943) «Диагностика и лечение болезнейЩЖ». Автор книги написал: «В сравнении с периферическими нервами ВГНчрезвычайно нежный и хрупкий, поэтому любое прямое или непрямоевлияние приводит к нарушению нервной проводимости… Чрезвычайнаяуязвимость нерва является наиболее важным фактором развития парезаприводящих мышц гортани…». (Crile G.
W., 1932) G. Crile рекомендовалоставлять капсулу ЩЖ при каждой ее резекции. Область около ВГН – это«не территория для людей». «Нерв не надо пальпировать, подвергатьвозможной тракции и не подвергать диссекции. Только следуя этимправилам можно полностью исключить временные или постоянныеповреждения ВГН».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
