Диссертация (1146676), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Оппель особое внимание уделял психологической подготовкебольных к операции, он писал: «…базедовики должны оперироваться ухирурга, которому безусловно верят…» (Оппель В.А., 1929). Категорическивыступал против операций, заключавшихся только в перевязке щитовидныхартерий. Он считал, что лигирование только верхних щитовидных артерийбесполезно, поскольку в ЩЖ хорошо развитая система сосудистыханастомозов, а перевязка верхних и нижних щитовидных артерий – этопрактически тоже, что и удаление ЩЖ. Еще один из его аргументов противлигирования щитовидных артерий – это развитие выраженного спаечногопроцесса, создающего большие трудности при последующей операции.
В.А.Оппель утверждал, что оперировать больных ДТЗ необходимо на раннейстадии, когда нет сердечно-сосудистой недостаточности. Только в этомслучае можно достигнуть хороших послеоперационных результатов.Такимобразом,приоритетлечениябольныхДТЗвРоссиипринадлежит И. Сарычеву и Н.И. Волковичу, выполнившим первые операциипри этом заболевании. В.А. Оппель детально разработал подготовку,116методы хирургическоголечения и профилактику послеоперационныхосложнений.5.3. Начало изучения больных раком ЩЖ и их хирургического лечения.Вклад отечественных учёных в совершенствование диагностики и техникиоперацийБолее 200 лет тому назад, в 1811 г.
A. Burns из Glasgow (Scotland)сообщил о небольшом болезненном увеличении ЩЖ каменистой плотности(Burns A., 1811). Это сообщение считается первым описанием в литературеклинических проявлений рака щитовидной железы (РЩЖ). Через 76 лет, в1887 г., H. Butlin из London (UK) сообщил уже о 50 операциях по поводуРЩЖ. Результаты были неутешительными - 60% больных умерли вскорепосле операций (Berry J., 1901). Только один пациент прожил 4 года. В 1901г. J. Berry выяснил, что РЩЖ чаще встречается у людей в возрасте старше 40лет (Berry J., 1901). Он же описал особенности проявлений этого заболеваниеу детей, женщин и мужчин. Обычно диагноз РЩЖ устанавливался поздно,когда опухоль становилась заметной, бугристой, появлялись дисфагия,дисфония и нарушение дыхания, увеличивались лимфатические узлы,возникли отдаленные метастазы в костях и легких.
Основной причинойсмерти было удушье. К 1901 г. послеоперационная летальность уменьшиласьдо 34%, но продолжительность жизни длительное время оставаласькороткой.T. E. Kocher из Bern (Switzerland), имевший самый большой опыт вхирургии ЩЖ, выполнял удаление этого органа и при запущенном раке,резецируя мышцы шеи, трахею, пищевод, крупные сосуды и нервы. У третибольных послеоперационные раны заживали плохо, часто присоединялась117грибковая инфекция. Однако T.
Kocher считал, что это небольшая плата заоблегчение дыхания и глотания (Kocher Т., 1895).Уже в тот период папиллярный рак считали менее злокачественным.Так, J. Berry сообщил о пациентке, опухоль у которой до операциисуществовала около 8 лет, а после хирургического вмешательствапродолжительность жизни составила 10 лет.
В 1894 г. A.A. Eiselsberg,ассистент T. Billroth, доложил о больном, оперированном T. Billroth поповоду РЩЖ. После тиреоидэктомии у пациента развилась микседема.Клинические проявления микседемы ослабли после появления метастаза вгрудину, а удаление метастаза вновь привели к микседеме (Eiselsberg A.,1894). Это позволило предположить о функциональной активности РЩЖ иего метастазов.В начале XX века Ch.
Mayo из Rochester (USA) и его коллеги G. Crile(Cleveland, USA) и T. Dunhill (London, UK) выпустили серию публикаций, вкаждой из которых были представлены результаты хирургического лечения150 – 250 больных РЩЖ. W. Herbst (1924) и J. Pemberton (1928) из MayoClinic сообщили об 200 и 300 оперированных больных (Wolfler A., 1879).L. Craver (New York, USA) был приверженцем хирургического лечениявсех больных с «подозрительными» узлами ЩЖ.
Однако G.Crile доказал, чтотолько у 2% больных, подвергшихся тиреодэктомии, был выявлен РЩЖ(Welbourn R.B., 1990). В одном наблюдении последующая лучевая терапиявызвала почти полный регресс РЩЖ и микседему.T. P. Dunhill не считал больных «запущенным» РЩЖ безнадежными истремился удалять карциномы полностью, для чего в некоторых случаяхприбегал к стернотомии.
Послеоперационная летальность после его операцийприближалась к нулю (Dunhill T.P., 1931). В последние 10 лет своей работы(1925 – 1935) он применил лучевую терапию после операций у 14 больныхРЩЖ и получил «удивительно хороший» результат. В тот период наиболее118обсуждаемой была «боковая аберрантная опухоль ЩЖ» (Dunhill T.P., 1937;Horsley V., 1886).Было описано около 50 подобных случаев пока невыяснилось, что это регионарные метастазы папиллярного РЩЖ.В 1942 г. W.King и J.Pemberton установили, что даже мелкие опухолиЩЖ могли давать как регионарные, так и отдалённые метастазы ипредлагали резекцию ЩЖ, а также иссечение прилежащих лимфатическихузлов (King W.L.M., 1942).
В соответствие с современной терминологией, этаоперация может быть названа как «тиреоидэктомия с центральнойлимфаденэктомией».J. Graham и R. McWhirter исследовали особенности и клиническиепроявления РЩЖ во время Второй Мировой Войны (Graham J.M., 1947).Более половины больных не лечились.оперировалисьиоблучались.БылоОстальные, по возможности,замечено,чтополовинанедифференцированных опухолей была чувствительна в лучевой терапии, авсе дифференцированные опухоли – нет.Вначале патологи предлагали ряд сложных классификаций РЩЖ,которые насчитывали более 23 вариантов РЩЖ, включая нелогичныеназвания, например: «метастатическая аденома».
В 1925 г. Allan Graham(Cleveland, USA), значительно упростил классификацию РЩЖ и выделилтолько три типа тиреоидных опухолей (Graham A., 1925). Среди них в 85%наблюдаласьвысокозлокачественныесолидныеопухоли,в12%-папиллярные аденокарциномы, отличавшиеся меньшей злокачественностьюи метастазировавшие, в основном, лимфогенно. В качестве третьего вариантабыла названа скиррозная карцинома, распространявшаяся лимфогенно ивыявлявшаяся в 3% наблюдений.Т.Kocher узнал от женевца A.Reverdin (1842-1908), что тиреоидэктомияможет трагическим образом изменить физические и личностные особенностичеловека.
Т.Kocher вызвал 18 пациентов после тиреоидэктомий, обнаружил у11916 из них подобные признаки, схожие с детским кретинизмом и микседемойу взрослых, и назвал это состояние «cachexia strumipriva». F. Semon (18481921) из London (UK) установил, что кретинизм, микседема и кахексиявсегда сочетались с отсутствием или недоразвитием ЩЖ (Ord W.M., 1888).Результаты исследований V.Horsley (1857-1916), изучавшего влияниетиреоидэктомии на животных (Horsley V., 1884, 1885, 1886), натолкнули егона мысль предложить G. Murrey (1865-1939) из Ньюкасла-на-Тайне (UK)впрыскивать больным микседемой экстракт ЩЖ. G.
Murrey последовалсовету коллеги в 1881 г. Его первый пациент поправился и оставался вполнездоровым в течение 30-ти лет (Murrey G.R., 1881, 1920). Вскоре, в 1937 г.,было обнаружено, что тиреоидный экстракт можно принимать и перорально(Dunhill T.P., 1937). G. Crile, использовав экстракт ЩЖ у 39 больных РЩЖ,пришёл к выводу, что гипотиреоз стимулирует рост опухоли, а адекватнаязаместительная гормональная терапия – её регресс.
(Welbourn R.B., 1990).С 1942 - 1943 гг. в Северной Америке, а затем и в Англии для лечениябольныхРЩЖсталаприменятьсярадиойодтерапия.Упациентов,получивших подобное лечение, наступало клиническое улучшение.S.Warren, W.Meissner (Boston, USA) в 1953 г. дал клиникоморфологическое описание «фолликулярного РЩЖ». Длительное времясчиталось, что J.Hazard из Cleveland (USA) в 1959 г. впервые описал«медуллярный (солидный) РЩЖ». Однако в некоторых зарубежныхизданиях (Calmettes C., 1991; Biersack H. J., 2005) указывается, что первоеупоминание медуллярного РЩЖ принадлежит A.J. Jaquet и датируется оно1906 г.
(Jaquet A.J., 1906).1205.3.1. Вклад отечественных учёных в решение проблем диагностики илечения больных раком ЩЖБольшой раздел монографии В.И. Разумовского (Разумовский В.И.,1903), изданной в 1903 г., посвящен РЩЖ. Он разделял злокачественныеопухоли ЩЖ на рак ЩЖ и саркому. РЩЖ в свою очередь классифицировалкак медуллярный (мозговик, который, по его мнению, происходил не изэпителияфолликулов,аизостатковэмбриональнойткани);аденокарциному (формировавшуюся из эпителия ЩЖ «злокачественнуюаденому» и «cistadenoma papilliferum malignum») и скирр (небольшая и оченьплотная опухоль). Саркома ЩЖ, по описанию автора, чаще встречаласькругло-, веретено- и гигантоклеточная. Вероятно, это и было первымописаниеманапластическойкарциномы.Клиническойособенностьюзлокачественной опухоли ЩЖ являлся, в соответствие с его опытом,быстрый рост.
Карцинома чаще исходила из одной доли, при прорастаниикапсулы ЩЖ - становилась неподвижной, приводила к расстройствуфункции соседних структур (изменение голоса, одышка, кровохарканье,нарушение глотания). В основном, наличие этих признаков позволялоставить диагноз злокачественной опухоли.Для подтверждения диагноза в клинике профессора В.И. Разумовскогоиногдаиспользовалипункционнуюиинцизионнуюбиопсиюопухоли(«…прокол и вырезание кусочков из зоба с диагностической целью…»).
Этобыло опасно в виду возможного кровотечения. В.И. Разумовский обратилвнимание, на то, что метастазами чаще поражались лимфатические узлы походу сосудисто-нервных пучков шеи, затем - подчелюстные, надключичныеи медиастинальные. Отдаленные метастазы чаще встречались в кости, легкиеи печень.
«…Нужно стараться опухоль удалить одним куском, вместе счастями тех шейных органов, которые она проросла…», - писал он. В случае,когда радикальная операция не возможна, для продления жизни пациентов121он предлагал прибегать к паллиативному вмешательству (трахеотомии,ларинготомии,метастазов,гастростомии,втомчислеэзофагостомии).иединичныхСчитал,чтоотдаленных,удалениеувеличиваетвыживаемость больных (Разумовский В.И., 1903).Таким образом, к концу 20-х годов XX века были представленыосновные клинические и морфологические особенности папиллярного,фолликулярного, медуллярного РЩЖ, способы хирургического, лучевоголечения, типичные непосредственные и отдалённые его результаты.
ВпервыерусскимученымВ.И.Разумовскимв1903г.былоиспользованодооперационное цитологическое и гистологическое исследование опухолейЩЖ для диагностики рака, дано описание медуллярного и анапластическогоРЩЖ. Его подходы к лечению больных РЩЖ, морфологической диагностикесоответствовали и во многом опережали принятым во всем мире.Основными дискуссионными вопросами сегодняшнего в этой проблемеявляются - ранняя диагностика фолликулярного и медуллярного РЩЖ;применениепрофилактическойкарциномах,клиническицентральнойсоответствующихлимфаденэктомииT1N0M0;приобоснованностьиспользования абляции радиойодом при T1, T2N0; выбор объёма операциипри местно-инвазивном дифференцированном РЩЖ; лечение больныханапластическим раком.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
