Диссертация (1146673), страница 14
Текст из файла (страница 14)
По д нным УЗД С сонных ртерий выявлен 70% стеноз пр вой ВС ,п тологическ я извитость. Стеноз левой ВСДля оценки х р ктерсонныхпор жения– 50%. Осмотренртери льного руслнгиохирургом.выполненМСКТ- гртерий, по д нным которой выявлен 80% стеноз пр вой ВС ,выр женн я S-обр зн я извитость пр вой ВС . Стеноз левой ВСКоллеги льновсост весосудистогохирург ,невролог ,– 50%.к рдиолог ,нестезиолог с учетом х р ктер пор жения сосудистого русл , высокого рискр звития повторного инсульт в б ссейне пор женных ртерий принято решениео хирургическом лечении – реконструкции пр вой ВС . Опер цию выполнялипод интуб ционным н ркозом.
Интр опер ционн я к ртинд ннымМСКТ- г.ВыполненрезекцияВСссоответствуетнизведениемустьяиреимпл нт цией в ОС . Больн я дост влен в ре ним ционное отделение. Вдин мике – состояние ст бильное, неврологический дефицит не н р ст л,уменьшился п рез, ч стично р зрешил сь ф зия. Получен хороший результ т.94Через 13 суток в удовлетворительном состоянии выпис л сь домой.
Без КЭ Э,выполненной в р нние сроки после инсульт , с большой вероятностью, у больнойбыл бы повторный инсульт в б ссейне той же с мой С , небл гоприятныепоследствия которого были бы очень высоки.95Гл в 4. Н ЛИЗ РЕЗУЛЬТ ТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯП Т ЛОГИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ ОРТЫ ПРИ СОЧЕТ НИИ СТЕНОЗ ИИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ РТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТВ исследов нии н лизиров ны неврологические исходы 112 п циентов ссочет нной п тологией сонныхртерий, переносящих ишемический инсульт.Н ми были определены 3 группы: I групп– п циенты, переносящиеишемический инсульт (ИИ) или тр нзиторную ишемическуют ку (ТИ ) иопериров нные в течение 2 недель от появления симптомов ОНМК – 47 (42%)п циентов; II групп – п циенты, перенесшие ИИ или ТИи опериров нные всроки от 2 до 4 недель от н ч л ОНМК – 10 (8,9%) п циентов; III групп –п циенты, перенесшие ИИ и опериров нные в сроки позднее месяц от н ч лОНМК – 55 (49,1%) п циентов.Н ми были произведены следующие реконструкции ВС :1.Резекция ВСу устья с ее редресс цией и реимпл нт цией всобственное устье – 62 (55,4%) п циент мРис.
4.1. Схем опер ции резекции ВСреимпл нт цией в собственное устье2.у устья с ее редресс цией иПроксим льнее собственного устья – 36 (32,1%) п циент м96Рис. 4.2. Схем опер ции резекции ВСу устья с ее редресс цией иреимпл нт цией проксим льнее собственного устья3.Резекция зоны извитости ВС с н стомозом конец в конец выполнен13 (11,6%) п циент м.Рис.
4.3. Схем резекции извитости ВС с н стомозом конец в конец4.Протезиров ние ВС (1 опер ция – 0,9%).Рис. 4.4. Схем протезиров ния ВС при иссечении измененного сегмент97Зн чимых р зличий между групп ми не выявлено.Методом выбор во всех н блюдениях был опер ция резекции ВСс еередресс цией и реимпл нт цией р зличными метод ми по определеннымпок з ниям. Противопок з нием к этой опер ции явились: пролифер ция интимыв зоне м ксим льного изгиб– «септ льн я извитость» и выр женныедегенер тивные изменения в зоне этой извитости, меш ющиедекв тнор спр вить сосуд при попытке редресс ции или микро невризм тическиеизменения стенкиртерии.
При н личии септ льной извитости выполнял сьрезекция зоны извитости с н стомозом конец в конец.В к честве пример приводим одно из н ших н блюдений.П циентк Г., 59 лет, по профессии - пед гог. Поступил 26.06.2012г. вБИТР неврологического отделения с ж лоб ми н сильную головную боль безчеткой лок лиз ции, д вящего х р ктер , общую сл бость, сл бость в левыхконечностях.н мнез з болев ния.
З болелостро, нфоне полного бл гополучия,когд утром н р боте появились вышеук з нные ж лобы и ст ли н р ст ть.Вызв н бриг д СМП, экстренно госпит лизиров н в ст цион р с ди гнозомОНМК. До н стоящего времени счит л себя здоровой, н личие хроническихз болев ний отриц ет. Не курит.Объективно. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы ивидимые слизистые физиологической окр ски и вл жности. Тоны сердцприглушены, ритмичные.Д=140/80 мм рт. ст., Ps=78 уд ров в 1 мин.удовлетворительных свойств. Дых ние жесткое, выслушив ется н д всейповерхностью легких, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный во всехобл стях, доступен глубокой п льп ции. Печень не увеличен . Селезенкнеп льпируется. Покол чив ние по поясничной обл сти безболезненно с обеихсторон. Физиологические отпр вления в норме, со слов п циент .Неврологический ст тус. Созн ние ясное, ориентиров н ,декв тн .Зр чки D=S. Фоторе кция положительн я. Движение гл зных яблок огр ничено в98кр йних отведениях.ккомод ция с конвергенцией осл блены.
Нист гмгоризонт льный в кр йнем пр вом отведении. Лицоссиметричное зсгл женности левой носогубной скл дки. Деви ция языксчетвлево. Глоточныйрефлекс сохр нен. Мышечн я сил снижен в левых конечностях до плегии влевой руке, до 3 б ллов в левой ноге. Рефлексы ор льного втом тизм с двухсторон. Тонус в левых конечностях повышен по пир мидному типу. Глубокиерефлексы S>D, живые. П тологические стопные зн ки слев .
Чувствительностьн рушенв виде левосторонней гемигипестезии. КП не проверить из-згемип рез . В позе Ромберг пош тыв ется. Менинге льных симптомов нет.Оценк по шк л м: Гл зго (для оценки степени н рушения созн ния) – 15,NIHSS – 10, Рэнкин (для оценки функцион льных исходов больных, перенёсшихинсульт) – 4, MMSE (для оценки психического ст тус ) – 20, Б ртер (для оценкиуровня бытовойктивности) – 20. Индекс мобильности по Ривермиду(ди гностик способности к двиг тельной ктивности) – 1.Д нные л бор торного и инструмент льного обследов ния.Клиническийн лиз крови, общийн лиз мочи: без п тологическихизменений.Биохимический н лиз крови: холестерин – 5.6 ммоль/л, коэффициенттерогенности – 5.34, триглицериды – 2.10 ммоль/л, ЛПВП – 0.77 ммоль/л, ЛПНП– 2.63 ммоль/л, ЛПОНП – 1.48 ммоль/л. Ост льные биохимичкские пок з теликрови в предел х нормы.Ко гулогр мм : ПТИ – 89%, фибриноген – 7.11 г/л,ЧТВ – 32.7 сек.
НФЛГ ОГК в предел х возр стной нормы.СКТ головного мозг от 26.06.2012 г. З ключение: КТ к ртин ОНМК поишемическому типу в б ссейне ЛСМ . ДЭ. Смеш нн я гидроцеф лия поз местительному типу.УЗДГ (бр хиоцеф льных ртерий) от 26.06.2012г.: выявлено ускорениекровоток в зоне угловой деформ ции S-обр зной извитости левой ВСдо 56%99(ЛСК сист от 100 см/с до 230 см/с), ускорение кровоток в зоне п тологическойизвитости пр вой ВС до 51% (ЛСК сист от 103 см/с до 210 см/с).МСКТ- нгиогр фия от 27.06.2012г.: петлеобр зн я извитость пр вой ВСс мешотч той невризмой в верхушке первой петли, удлинение и извитость левойВС (рис.
4.5. , б).Консульт ция к рдиолог : гипертоническ я болезнь 2 ст., ртери льн ягипертензия 2 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений – 4.Консульт ция офт льмолог : гипертоническ я нгиоп тия сетч тки OU.бвРис. 4.5. Мультиспир льн я компьютерн я томогр фия с контр стиров ниембольной Г., 59 лет: , б – ОС , ее бифурк ция и проксим льные сегменты НС иВСспр в – выявлен выр женн я п тологическ я деформ ция ВСсневризмой н петле; в - извитость левой ВС без септ льного стенозЗ ключениенгиохирург : с целью профил ктики повторных ОНМК,учитыв я неврологическую симптом тику и д нные обследов ний, больнойпок з но хирургическое лечение – реконструкция пр вой ВС .30.06.2012г. п циенткхирургии, выполненпереведенв отделение сердечно-сосудистойопер ция – реконструкция пр вой ВСп тологически извитого сегментпр вой ВСс уд лениемн стомозиров нием конец в конец – схем опер ции н рисунке 4.6.(резекцияневризмы и100Рис. 4.6.
Схем реконструкции пр вой ВС больной Г., 59 лет, - резекцияп тологически извитого сегмент пр вой ВСс уд лением невризмы ин ложением н стомоз конец в конецПроведен консерв тивн я тер пия: поляризующ я смесь, р створ Рингер ,винпоцетин, церетон, мексидол; клекс н; peros: тромбо сс, глицин, прест риум,тулип, омез; м сс ж, ЛФК. Послеопер ционный период протек л гл дко, безневрологических и послеопер ционных осложнений.Объективно отмеч л сь положительн я дин мик неврологического ст тусв виде купиров ния головных болей, н р ст ния мышечной силы в левой ноге до4 б ллов. 04.07.2012г.
п циенткпереведенв отделение восст новительноголечения н ре билит цию.Осмотрен в дин мике через 3, 6, 9, 12 месяцев после опер ции – ж лоб непредъявляет, полное восст новление функции конечностей.Результ ты лечения п циентов оценив лись по дин мике неврологическойсимптом тики: полное восст новление – полный регресс неврологическойсимтом тики;ч стичноевосст новление–сохр нениеост точныхневрологических проявлений и снижение пок з теля NIHSS н 4 и более б ллов,отсутствие дин мики или снижение пок з теля NIHSS менее чем н 4 б лл ипериопер ционные осложнения (ишемический инсульт, лет льный исход) ипредст влены в т блице 4.1.101Т блиц 4.1Ср внительный н лиз результ тов хирургического лечения, выполненного вр зные сроки после ишемического инсультРезульт т леченияКоличество (%) больных в групп хI групп(n=47)IIIII группгрупп(n=55)(n=10)послеопер ционные неврологические результ тыВсего(112)Полное восст новление16(34,0%) 3(30%) 15(27,1%) 34(30,4%)Ч стичное восст новление30(63,9%) 5(50%) 27(49,1%) 62(55,3%)Всего положительных46(97,9)% 8(80%) 42(76,2%) 96(85,7%)результ товОтсутствие дин мики1 (2,1%) 1 (10%) 11(20,0%) 12(10,7%)Тр нзиторн яишемическ я001(1,9%)1(0,9%)т кИнсульт ишемический01(10%)1(1,9%)2(1,8%)Д нные свидетельствуют о том, что полное восст новление былодостигнуто у 34 (30,4%) п циентов, ч стичное восст новление было достигнуто у62(55,3%)п циентов,отсутствиедин микиневрологическогост тусн блюд лось у 12 (10,7%) п циентов, тр нзиторн я ишемическ ят кн блюд л сь у 1 (0,9%) п циент , повторный ишемический инсульт у 2 (1,8%)п циентов.
Лет льных исходов не н блюд лось.Необходимо отметить, что полное восст новление имело место у п циентовI и II групп пр ктически у к ждого третьего больного. Результ ты н блюденийпредст влены н рисунк х 4.7, 4.8, 4.9, 4.10, 4.11.70полноевосстановление6050частичноевосстановление40отсутствиединамики3020осложнения1001 группа2 группа3 группаРис. 4.7. Дин мик неврологической симптом тики больных I, II и III групп1021 группа2,1%полное восстановление34,0%63,9%частичноевосстановлениеотсутствие динамикиРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
