Диссертация (1146673), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Через 3-5 минутпосле введения р створ геп ринн кл дыв ли з жимы. Первой пережим ливнутреннюю сонную ртерию, д лее – общую сонную и, н конец, н ружнуюсонную ртерию.Сосудистый з жим целесообр зно н кл дыв ть нртерии сн ружи внутрь,это д ет возможность при переводе з жим в вертик льное положение вывестил тер льную стенку общей сонной ртерии вверх, что удобно для р зрезПереж в всертерии.ртерии, можно продолж ть мобилиз цию внутренней соннойртерии и бифурк ции общей соннойртерии без рискэмболиз ции споверхности нест бильной бляшки.При высоком р сположении бифурк ции сонной ртерии, для доступ кдист льной ч сти внутренней сонной ртерии можно пересечь з днее брюшкодвубрюшной мышцы и з тылочную ртерию.
Иногд , но очень редко, применяливысокий доступ к внутренней сонной ртерии. При использов нии этого доступсуществует риск повреждения глоточного сплетения, имеющего вид тонкойп утины.Для выполнения этого доступ пересек ли з днее брюшко двубрюшноймышцы и шилоподъязычную мышцу, н ходящиеся н д двубрюшной мышцей.Чтобы не повредить нервы, единым блоком выделяли подъязычный и вышер спол г ющийся языкоглоточный нерв и глоточное сплетение, их подним ликверху, д лее выделяли внутреннюю сонную ртерию в обр зов вшемся туннеле.78Н рисунке 3.2 предст влен экспозиция левой ВС : сочет ние стенозртерии сп тологической извитостью (кинкинг).Рис.
3.2. Экспозиция левой ВС : сочет ние стенозизвитостью (кинкинг)ртерии с п тологическойПосле внутривенного введения р створ геп рин в дозе 1-1,25 мг н 1 кгвес больного, н кл дыв ли з жимы н внутреннюю и общую,соннуюртерии. Сн ч лдист льнее гломуснотсек ли внутреннюю сонную0,3-0,5см. Внутреннюю соннуюдвумя пинцет ми, тонкуют кже н ружнуюртерию в обл стиртерию фиксиров лидвентицию з хв тыв ли пинцет ми и медленновывор чив ли в дист льном н пр влении, при этом отслоенную бляшку по всейокружности продолж ли отсл ив ть лоп точкой до тех пор, покбляшксходил «н нет». Эт пы эверсионной КЭ пок з ны н рисунк х: 3.3, 3.4.Рис. 3.3. Эт п КЭ Э: вид отсеченной от бифурк ции ВС и отслойкитеросклеротической бляшкине79Рис.
3.4. Эт п эверсионной КЭ: вывор чив ние левой ВСбляшкиперед отделениемВ з вершении энд ртерэктомии можно потягив нием бляшки отделить ее отнеизмененной интимы. При этом обяз тельно визу льно контролиров ли местоотделения бляшки, т кже тщ тельно контролиров ли уд ление фр гментовбляшки с использов нием увеличительной лупы. С мостоятельное отделениебляшки из левой ВС предст влено н рисунке 3.5.Рис. 3.5. Эт п эверсионной КЭ: с мостоятельное отделение бляшки из левой ВСНэтом эверсионную энд ртерэктомию из внутренней соннойртерииз верш ли. После этого переходили к выполнению открытой энд ртерэктомии изобщей соннойртерии, предст вленной нрисунке 3.6.
Л тер льную стенку80общей сонной ртерии дополнительно р ссек ли вниз в дист льном н пр влении.Производили энд ртерэктомию из общей сонной ртерии, и бляшку отсек лициркулярно в проксим льном углу р ны, потом проводили энд ртерэктомию изн ружной сонной ртерии.Рис. 3.6. Эт п эверсионной КЭ Э: энд ртерэктомия из левой ОСД лее резециров ли зону извитости ВС . Реимпл нт цию внутреннейсоннойртерии н«свое место» обычно выполняли непрерывным швоммононитью 7/0 изнутри кн ружи сн ч л з дней стенки, потом – передней. Еслишов н кл дыв ли н р сстоянии, то после н ложения стежков н половину или н1/3 длины н стомоз , шов подтягив ли. При з тягив нии шв , н ложенного нр сстоянии, тянули зобконцнити в противоположном н пр влениип р ллельно и в плоскости ртерии, не вверх.
З тем вторым концом той же нитин кл дыв ли шов н переднюю стенку н стомоз . Н рисунке 3.7 предст вленвид реконструиров нных ртерий после з вершения КЭ Э.81Рис. 3.7. Вид реконструиров нных ртерий после з вершения КЭ ЭН рисунке 3.8 предст влен уд ленн я из левой ВСтеросклеротическ ябляшк с изъязвленной поверхностью.Рис. 3.8. Уд ленн я теросклеротическ я бляшк длиной около 2 смПеред з вершением н ложениян стомознеобходимо обяз тельнопровести пробное кровопуск ние из внутренней, н ружной и общей сонныхртерий,з темместореконструкциипромытьгеп ринизиров ннымфизиологическим 0,9% р створом N Cl, простр нство з полнить этим жер створом,з темвосст н влив тькровоток.Порядоквосст новлениякровообр щения должен быть обяз тельно т ким же, к к и при кл ссическойэнд ртерэктомии: сн ч л н короткое время сним ли з жим с ВС , и з темртерия вновь пережим л сь.
Вслед з этим сним ли з жим с н ружной и с общей82сонной ртерии. Дел ется небольш я п уз , во время которой кровоток идеттолько в н ружную сонную ртерию, и только после этого сним ли з жим ивосст н влив ли кровоток по внутренней соннойртерии. Другой методэверсионной энд ртерэктомии – метод Chev lier (рис. 3.9) применяли в случ ях,когд бляшк имел большее р спростр нение в обл сти бифурк ции, в устьеНС , т кже при сочет нии стеноз ВС с п тологической ее извитостью.Рис. 3.9. Эверсионн я энд ртерэктомия в модифик ции Chev lierПри этом бляшкуд ляется из внутренней, н ружной и общей соннойртерии одним блоком.
Опер ция выполняется продольным р зрезом, н чин я отобщей сонной ртерии с переходом н НСн 2-3 см, внутренняя сонн я ртерияпересек ется поперек н 2-2,5 см дист льнее бифурк ции. Метод эффективен присочет нии стеноз НС , и п тологической извитости и стеноз ВС (рис. 3.10). Уодной больной выполнено протезиров ние устья ВС (рис. 3.11).83бРис. 3.10. Устр нение п тологической извитости внутренней сонной (б) ртериипо Chev lier с устр нением стеноз бифурк ции ВС ( )Рис. 3.11. Протезиров ние внутренней сонной ртерииН ми были произведены следующие методы реконструкции ВС :1) резекция ВСу ее устья с редресс цией и реимпл нт цией в собственное84устье выполнен 60 п циент м, проксим льнее устья – 35 п циент м;2) резекция зоны извитости ВСс н стомозом конец в конец выполнен 16п циент м;3) протезиров ние ВС выполнен 1 п циентке.Во всех случ ях выполнял сь эверсионн я энд ртерэктомия (методСhev lier, в в ри нте, внедренном R.
Kieny в 1985г.), зисключением 1п циентки, которой выполнено протезиров ние. Р спределение выполненныхреконструктивных опер ций предст влено н рис. 3.12, виды опер ций – в т бл.3.1.14% 1%Резекция ВС у устья с еередресс цией иреимпл нт циейпроксим льнее собственногоустья (n 35)Резекция ВС у устья с еередресс цией иреимпл нт цией в собственноеустье (n=60)31%54%Резекция зоны извитости ВСс н стомозом конец в конец(n=16)Рис. 3.12. Р спределение выполненных реконструктивных опер цийТ блиц 3.1Вид реконструктивных опер цийВид реконструктивных опер цииРезекция ВС у устья с ее редресс циейи реимпл нт цией в собственное устьеРезекция ВС у устья с ее редресс циейи реимпл нт цией проксим льнеесобственного устьяРезекция зоны извитости ВС сн стомозом конец в конец (16п циентов)Протезиров ние ВСКоличество (процентные доли)больных в исследуемых групп хI группII группIII групп(n=47)(n=10)(n=55)25(53,2%) 6 (60,0%) 31 (56,4%)15 (31,9%)3 (30,0%) 18 (32,7%)7 (14,9%)1 (10%)5(9,1%)--1 (1,8%)85Между групп ми зн чимых р зличий не выявлено.В н ших н блюдениях методом выбор был опер ция резекции ВСс еередресс цией и реимпл нт цией.
«Септ льн я извитость» и выр женныедегенер тивные изменения в зоне извитости, меш ющие декв тно р спр витьсосудприпопыткередресс цииилимикро невризмстенкиртерии,пролифер ция интимы в зоне м ксим льного изгиб явились противопок з ниемк этой опер ции. Резекция зоны извитости сн стомозом конец в конецвыполнял сь при н личии септ льной извитости.Чувствительность триплексного ск ниров ния для определения углизвитости и степени стеноз ВС сост вил 98%, при МСКТ – нгиогр фии 88%.По д нным МСКТ- нгиогрфии в 12% случ ев н ми выявлено з нижение степенисужения. Всем п циент м с целью оценки опер ции в послеопер ционномпериоде выполнялось УЗИ и МСКТ- нгиогр фия С .Среднее время переж тия Ссост вило 34,8±4,2 мин.
76 (67,9%) опер цийбыло выполнено в левом к ротидном б ссейне из них: у мужчин – 52 (68,4%), уженщин – 24 (31,6%); 36 (32,1%) опер ций в пр вом к ротидном б ссейне, из ниху мужчин – 22 (61,1%), у женщин – 14 (38,9%). Общ я нестезия применял сь увсех п циентов. Среди п циентов с к ротидными стеноз ми у всех п циентовтолер нтность к переж тию Сспомощьюбыл удовлетворительной, что контролиров лосьцеребр льногооксиметр(C SMEDFORE-SIGHTMC-2030CCEREBR LOXIMETER), шунтиров ние не применяли ни в одном случ е.Искусственн я гипертензия применял сь у всех больных, когд систолическоертери льное д вление (С Д) было ниже 160 мм рт. ст.
Стойк я ртери льн ягипертензия после опер ции н блюд л сь у 22 (26,2%) больных.По дин мике неврологической симптом тики оценив лись результ тыхирургического лечения п циентов: полное восст новление – полный регрессневрологическойсимптом тики,ч стичноевосст новление–сохр нениеост точных неврологических проявлений и снижения пок з теля NIHSS н 4 иболее б ллов, отсутствие дин мики или снижение пок з теля NIHSS менее чем н864 б лли периопер ционные осложнения (ишемический инсульт, лет льныйисход). Результ ты лечения предст влены в т блице 3.2.Т блиц 3.2Результ ты лечения больных с учетом дин мики неврологических симптомовРезульт т леченияПолное восст новлениеЧ стичное восст новлениеОтсутствие дин микиТр нзиторн я ишемическ я т кИнсульт ишемическийЛет льный исходКоличество (%) больных в групп хI групп(n=47)16 (34,0%)30 (63,9%)1 (2,1%)000II групп(n=10)3 (30%)5 (50%)1 (10%)01 (10%)0III групп(n=55)15 (27,1%)27 (49,1%)11 (20,0%)1(1,9%)1(1,9%)0Д нные свидетельствуют о том, что в I группе полное восст новление былодостигнуто у 16 п циентов (34,0 %), ч стичное восст новление – у 30 (63,9%),отсутствие дин мики неврологического ст тус н блюд лось лишь у 1 (2,1%).Повторных ишемических инсультов в течение период госпит лиз ции не было.Во II группе п циентов полное восст новление н блюд лось у 3 (30%) больных,ч стичное – у 5 (50%), незн чительн я неврологическ я дин микили ееотсутствие имело место у 1 (10%) п циент .
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
