Диссертация (1146673), страница 16

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 16)

Из 112 п циентов мужчин было 73 (65,18%),женщин 39 (34,82%). Средний возр ст в групп х сост вил 63,4 год . По форм мизвитости количество п циентов р спределилось: S- и C- у 47 (41,97%)п циентов, перегибы у 50 (44,64%), петлеобр зов ния у 11 (9,82%), сочет ниер зличных в ри нтов извитости у 4 (3,57%). Ст тистически зн чимых р зличиймежду групп ми по полу, возр сту, сопутствующим з болев ниям, по степенистеноз и структурой п тологической деформ ции не выявлено.Н ми были произведены следующие реконструкции ВС :1.Резекция ВСу устья с ее редресс цией и реимпл нт цией в собственноеустье – 62 (55,4%) п циент м;2.Проксим льнее собственного устья – 36 (32,1%) п циент м3.Резекция зоны извитости ВСс н стомозом конец в конец выполнен 13(11,6%) п циент м.4.Протезиров ние ВС (1 опер ция – 0,9%).Зн чимых р зличий между групп ми не выявлено.Методом выбор во всех н блюдениях был опер ция резекции ВСс еередресс цией и реимпл нт цией р зличными метод ми по определеннымпок з ниям.

Противопок з нием к этой опер ции явились: пролифер ция интимыв зоне м ксим льного изгиб– «септ льн я извитость» и выр женныедегенер тивные изменения в зоне этой извитости, меш ющие р спр вить сосудпри попытке редресс ции или микро невризм тические изменения стенкиртерии. При н личии септ льной извитости выполнял сь резекция зоныизвитости с н стомозом конец в конец.Ср внительный н лиз дин мики восст новления н рушенных вследствиеинсультфункций, проводили с оценкой неврологического ст туспо шк ле110инсульт Н цион льного Институт Здоровья (NIHSS), модифициров нной шк леРэнкин (МШР), индексу мобильности Ривермид в момент поступления, послехирургического лечения,т кже при выписке п циентиз ст цион р .

Дляоценки безоп сности хирургического лечения учитыв лись периопер ционныеосложнения,преждевсегоспозицииоценкирискгеморр гическойтр нсформ ции ишемического инсульт после восст новления кровоток путемр нней к ротидной реконструкции, проведенной в р зные сроки острого периодИИ. Оценк результ тов произведен при условии идентичности обследов нныхгрупп по т ким п р метр м к к пол, возр ст, сопутствующие з болев ния,х р ктер извитости, степень стеноз , выр женность неврологического дефицит ит.д. Непосредственные результ ты исследов ния предст влены в т блице 5.1.Д нные т блицы свидетельствуют о том, что в I группе полноевосст новлениебылодостигнутоу16(34,0%)п циентов,ч стичноевосст новление – у 30 (63,9%), отсутствие дин мики неврологического ст тусн блюд лось у 1 (2,1%) п циент . Повторных ишемических инсультов в течениевсего период госпит лиз ции не было ни у одного больного.Во II группе п циентов полное восст новление н блюд лось у 3 (30%)больных, ч стичное – у 5 (50%) п циентов, незн чительн я неврологическ ядин микили ее отсутствие имели место у 1 (10%) п циентки.

Повторныйишемический инсульт н блюд ли у 1 (10%) п циент .В III группе полное восст новление н блюд лось у 15 (27,1%) человек,ч стичное – у 27 (49,1%) п циентов, незн чительн я неврологическ я дин микили ее отсутствие имели место у 11 (20,0%) п циентов. Повторные центр льныеневрологические р сстройств – ТИу 1 больного и ИИ – у 1 больного. В IIIгруппе опериров нных после 4 недель, результ т лечения был хуже.Дин микневрологической симптом тики у больных после проведенияреконструктивных опер ций нСв сроки до 4 недель после появлениясимптомов острого ишемического инсультотр ж ет зн чительный регрессневрологического дефицит .

Причем обр щ ет н себя вним ние тот ф кт, что111средние пок з тели дин мики неврологического дефицитв большей мереулучш ются через 24 ч с после опер тивного лечения. Т кже следует отметить,что неврологические исходы у п циентов, проопериров нных в течение первых 2недель после р звития ишемического инсульт , лучше, чем пок з тели уп циентов II группы н фоне более короткого среднего срок госпит лиз циип циентов I группы и без повышения рискпериопер ционных осложнений.Дин мик улучшения сниж ется у п циентов в III группе по ср внению с I и IIгрупп ми.Т ким обр зом, учитыв я собственные н блюдения,т кже д нныеисследов ний последних лет, посвященных изучению безоп сности КЭ, счит емвполне обоснов нным применение реконструктивных опер ций у п циентов ссимптомной п тологией сонных ртерий, переносящих ишемический инсульт, всроки до 4 недель от н ч л з болев ния.Под вляющеебольшинствоп циентоввIиIIгрупп хпослехирургического лечения демонстрируют больший регресс неврологическихр сстройств и повышение уровня функцион льных возможностей по ср внению сп циент ми III группы.В своей р боте мы придержив лись следующих положений.У п циентов с симптомной п тологией Сможет быть проведенк ротидн я реконструкциясо ср внительно низким риском и более высокимэффектом по восст новлению утр ченных функций в течение 2 недель послер звития ИИ, по ср внению с п циент ми, проопериров нными в более поздниесроки после н ч л ишемического события.

Причем после реконструкции Свпроцентном соотношении полностью и ч стично восст новившиеся п циентынезн чительно преобл д ли среди больных, перенесших КЭ в течение 2 недельпосле ИИ, без повышения периопер ционного рискнфоне сокр щениясреднего срок госпит лиз ции. Геморр гическ я тр нсформ ция оч г инф рктголовного мозгпосле проведения реконструкции Сисследов нии не н блюд л сь.у больных в н шем112При определении р счетвремени для опер ции должнучитыв тьсявыр женность неврологической недост точности и сопутствующей п тологии.

Уп циентов с выр женным неврологическим дефицитом р нняя реконструкция Сс ИИ повыш ет эффективность восст новления функций, н рушенных приинсульте вследствие улучшения церебр льной перфузии и ктивиз ции процессовнейропл стичности н р нних эт п х острой церебр льной ишемии (p<0,05).С учетом междун родных рекоменд ций, в остром периоде ишемическогоинсульт не проводили реконструкции Су п циентов со зн чением шк лыNIHSS >12 б ллов.Бл гоприятный эффект после реконструктивной опер ции нСуп циентов с умеренным или тяжелым неврологическим дефицитом болеевыр жен, чем при отсутствии неврологической симптом тики или при еенезн чительной выр женности.Тем не менее, н ши исследов ния не д ют бсолютных основ ний говоритьо том, что к ротидн я реконструкция должн выполняться к к можно р ньшепосле ИИ всем больным.

Учитыв я, что в современной медицинской пр ктике нетединой принятой т ктики ведения п циентов с симптомным стенозом сонныхртерий в сочет нии с извитостью в остром периоде ИИ, р зр ботк и внедрениесистем тизиров нного т ктическоголгоритминф рктом головного мозг является весьмдля лечения п циентов скту льной з д чей (рис. 5.1).113П циент с инсультом(поступление в ст цион р)Клинико-ди гностический минимум в течение 60 мин.:осмотр невролог , МСКТ головного мозг , ЭКГ,клинический н лиз крови, ко гулогр ммГеморр гический инсультИшемический инсультУльтр звуков я и тр нскр ни льн я допплерогр фиябр хиоцеф льных сосудов в течение 4 ч сов послепоступленияОтсутствие стенозовбр хиоцеф льных ртерийГемодин мически зн чимоепор жение ВС стеноз и извитость(более 60% просвет сосуд )Гемодин мически незн чимоепор жение ВС стеноз (менее60% просвет )Консульт циянгиохирургМСКТ- Г бр хиоцеф льных ртерийСимптомный стеноз С более 60% просветсосуд , призн ки нест бильности и/илиизъязвления СБ, тромбозэкстр кр ни льного отдел ВС , окклюзияэкстр кр ни льного отдел ВС ,п тологическ я извитость С н стороне, гдеимеются симптомы пор жения головногомозгОтсутствие зн чимой п тологиибр хиоцеф льных ртерийСтенозы, окклюзииинтр кр ни льных сосудовОтсутствие стенозовинтр кр ни льных сосудовКонсилиум невролог , нгиохирург ,к рдиолог и др.Отк з от опер тивного лечения всвязи с тяжестью состояния,сопутствующей п тологииКонсульт циясосудистогохирург ,н/хирургПок з ния креконструктивнойопер ции С ,определение сроковОтк з п циент от опер ции нС .

Рекоменд ции пл новойопер цииСогл сие п циент .Реконструкция симптомнойВС в течение 4 нед. послеишемического инсультРис. 5.1 Т ктический лгоритм лечения при сочет нии стеноз и извитости Состром периоде ишемического инсультв114Целесообр зность хирургического лечения гемодин мически зн чимыхпор жений внутренней соннойишемическогоинсультртерии у п циентов в остром периодедостовернодок з ны,новозможностипоископтим льных подходов не исчерп ны.

Уст новлено, что н иболее эффективнымисрок ми проведения реконструктивных опер ций н сонных ртериях являютсяпервые 2 недели от моментр звития мозговой к т строфы. Учитыв япроведенный н лиз ч стоты послеопер ционных осложнений, н ми уст новлено,что п циенты c сочет нным стенозом и извитостью ВС , опериров нные безсущественного промедления, имеют большую вероятность полного регрессневрологической симптом тики и, следов тельно, снижения инв лидиз ции ивосст новление исходной трудоспособности, по ср внению с п циент ми,проопериров нными в сроки через 4 и более недели после появления первыхсимптомов.Р нние реконструктивные опер ции нСв остром периоде ИИ присочет нии стеноз и п тологической деформ ции ВСкровоток,ктивизируютпроцессыкорригируют мозговойнейропл стичности,обеспечив ющиевосст новление н рушенных функций у п циентов.

Необходимд льнейш яоптимиз ция существующей системы, подготовк кв лифициров нных к дров,повышение уровня медицинской культуры,т кже необходимо проведениед льнейших исследов ний в этой обл сти, совершенствов ние ст нд ртовобследов ния и лечения п циентов с острым церебр льным ишемическиминсультом,полученныеимеющихвэтомсочет нноеисследов нии,хирургическое лечение пор жений ВСпор жениесонныхподтвержд ютртерий.мнениеоД нные,том,чтопри сочет нии стеноз и п тологическойдеформ ции ВС , именно в р нние сроки, является в жной сост вной ч стьюкомплексной ре билит ции больных с острым ишемическим инсультом.Хирургическое лечение п тологии сонныхртерий в острой ст дииишемического инсульт с учетом н томических ф кторов открыв ет широкиевозможности, которые следует вним тельно изуч ть, прежде чем оно сможет115сыгр ть свою оконч тельную роль в лечении з болев ний сонныхртерий.Тщ тельный отбор п циентов, взвешенное клиническое решение, тщ тельноепл ниров ние и неуклонный рост технического опытбудут способствов тьпрофил ктике инсультов и снижению н грузки д нного з болев ния.116ВЫВОДЫ1.лгоритмом ди гностики при п тологической деформ ции в сочет нии состенозом сонныхУЗДС,ртерий в острой ст дии ишемического инсультМСКТ- нгиогр фия,МР- нгиогр фияилиявляется:рентгеноконтр стн янгиогр фия ветвей дуги орты.2.

Характеристики

Список файлов диссертации