Диссертация (1146673), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Предопер ционн я подготовк . Церебр льный мониторинг712.3. Методы ст тистического н лизСт тистическийн лизиспользов нием ST TISTICрезульт товисследов нияпроводилисверсия 8.0, в соответствии с рекоменд циями пообр ботке результ тов медико-биологических исследов ний (Григорьев С.Г.и со в., 2003). Опис тельн я ст тистикпредст влендля количественных призн ковв виде средних и среднекв дритических отклонений (в случ енорм льных р спределений), меди н ми и кв ртилями (в случ е р спределений,отличных от норм льных). Р ссчитыв лись числовые х р ктеристики случ йныхвеличин,производил сьоценкзн чимостир зличныхколичественныхпок з телей и относительных величин в группе.Выбордекв тных методик проводили с учетом общепринятых пр вилсистемного н лиз .
З ключение о ст тистической зн чимости выносилось приуровне вероятности более 95 (р<0,05).Для ср внительного н лиз клинических пок з телей, предст вленных вномин тивной шк ле измерения (ср внив ются процентные доли), использов лимногофункцион льныйнеп р метрическийкритерийФишерср вненияпроцентных долей. При ср внительном н лизе р зличия счит ли достовернымипри уровне зн чимости p<0,05, и тем более достоверными при p<0,01.Результ ты ст тистического н лиз визу лизиров ны с помощью м стерди гр ммп кетExcel5.0.Впоследующихгл в хбудутизложены,н лизиров ны неврологические результ ты реконструктивных опер ций н Ср зные сроки острого периодполученных результ тов.вишемического инсульт , проведено ср внение72Гл в 3.
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШ ТЕЛЬСТВ ПРИСОЧЕТ НИИ СТЕНОЗ И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТВ гл ве изложены сведения о п циент х, перенесших к ротидныереконструктивные опер ции после ИИ, выполненных с янв ря 2011г. по дек брь2012г.
Изучены результ ты хирургического лечения при сочет нии стеноз иизвитости ВСв остром периоде ишемического инсульт и неврологическиеисходы у 112 п циентов после проведения реконструктивных опер ций н сонныхртериях, выполненных в течение первых 2 недель от н ч лОНМК у 47п циентов, в сроки от 2 до 4 недель от н ч л ОНМК – у 10 п циентов, у 55п циентов – спустя 1 месяц от н ч л ОНМК.Среди п циентов, перенесших реконструктивные опер ции нсонныхртериях в течение первых 2 недель после ишемического инсульт , мужчин было31 (66%), женщин – 16 (34%), средний возр ст сост вил 61,9±7,3 лет. Во второйгруппе из 10 п циентов мужчин было 8(80%), женщин – 2 (20%), средний возр стсост вил 63,8±7,7 лет.
57 опер ций (I и II группы), выполненных в течение 4недель среднее время интерв л после инсульт до опер ции сост вляло 12,1±6,75дней (минимум 2 дня, м ксимум 28 дней). В третьей группе, состоящей из 55п циентов, мужчин было 34 (61,8%), женщин 21 (38,2%), средний возр ст –64,6±7,5 лет. В 55 вмеш тельств х, выполненных от 4 недель среднее времяинтерв л после инсульт до опер ции сост вляло 36,1±3,75 дней (минимум – 29дней, м ксимум – 56 дней). Средний возр ст больных в опериров нных групп хсост вил 63,4 год . Возр ст п циентов в групп х – от 36 до 86 лет.Отборн ходящихсянхирургическоевлечениеневрологическомпроизводилсяотделении,средиявляющемсяп циентов,структурнымподр зделением Регион льного сосудистого Центр .
Критерием для р ннегохирургического лечения служили: ди гноз острый ишемический инсульт,73отсутствие д нных з геморр гический инсульт или существенный отек мозг ,определенных выполнением КТ, оценк по шк ле NIHSS – не более 12 б ллов,возр ст – не более 80 лет, в н шем случ е один п циент был в возр сте 86 лет.Всем п циент м, у которых при поступлении ди гностиров н острыйинсульт, проводились в течение 40 минут от момент поступления компьютерн ятомогр фия головного мозг и при ишемическом генезе – в течение 3 ч совдуплексное ск ниров ние сосудов головы и шеи. При обн ружении стенозсонных ртерий более 60% просвет ,т кже при призн к х нест бильностибляшек и гемодин мически зн чимых извитостях сонныхбольные были осмотреныртерий, тромбоз хнгиохирургом в течение 24 ч сов от моментди гностики п тологии.
Коллеги льно с неврологом, к рдиологом и тер певтом,при необходимости – эндокринологом, урологом и другими специ лист ми,приним лось решение о необходимости реконструктивной опер ции н соннойртерии и срок х ее проведения.До н ч л опер тивного лечения, с п циентом и/или его родственник миобсужд лись особенности д нной методики и, в ч стности, потенци льный рискр звития осложнений, после этого подписыв лось информиров нное согл сие. Изневрологическогоотделениясердечнососудистойхирургиибольныхвденьпереводилиопер ции.вПослеотделениехирургическоговмеш тельств п циент в течение одних суток н ходился в блоке интенсивнойтер пии и ре ним ции под дин мическим н блюдением ре ним толог , неврологингиохирург .З темприст бильныхгемодин мическихпок з теляхосуществлялся перевод в п л ту отделения сердечнососудистой хирургии, гдебольной н ходился в среднем 5 суток до снятия швов.
В это время п циентежедневнон блюд лсяневрологом,суч стиемкоторогопродолж ликомплексную тер пию ишемического инсульт . Д лее, в з висимости от сроковз болев ния, выр женности неврологического дефицити сопутствующейп тологии, п циент переводили в неврологическое отделение для продолжения74эт п р нней ре билит ции, либо в отделение восст новительного лечения, либо вс н торий для долечив ния.Пок з нием для проведения хирургического вмеш тельств н Св остромпериоде ИИ являлось: отсутствие грубого неврологического дефицит ; быстроевосст новлениеневрологическогодефицит ;оч гинф рктмозг ,непревыш ющий 3 см, менее 1/3 обл сти полуш рия мозг , н личие выр женногостенозили эмбологенной бляшки; септ льный стеноз с гемодин мическизн чимой ПИ н стороне симптомного пор жения головного мозг .
Критериигемодин мически зн чимой ПИ С : повышение линейной скорости кровоток взоне деформ ции более, чем в 2 р з по ср внению с проксим льным отделомВС , линейной скорости кровоток в зоне деформ ции ≥150 см/сек; регистр циятурбулентного кровотокв просвете ВС .
Пок з ния к хирургическойреконструкции п циентов при сочет нии стеноз и п тологической извитостьюВСдолжны определяться в з висимости от исходной сосудисто-мозговойнедост точности.Реконструктивные опер ции н сонных ртериях при сочет нии стеноз иизвитости в остром периоде ишемического инсультпротивопок з ны при:кровоизлиянии в головной мозг, выр женном отеке головного мозг , обширнойобл сти некроз , стойких неврологических н рушениях с низкой вероятностьювосст новления,тяжелыхсопутствующихз болев ниях,гипертоническойболезни, плохо подд ющейся медик ментозной тер пии, н рушения созн ния,сильных головных болей.Все опер ции выполняли под общим обезболив нием, продолжительностьих сост влял от 60 до 205 мин. Для з щиты головного мозг н всех опер цияхиспользов лиметодыискусственнойгипертензии,гиперк пниииф рм кологической з щиты ( нтиоксид нты, мет болики, кортикостероиды,церебропротекторы), нт гонисты к льция (нимотоп).
Среди всех п циентов ссочет ннымпор жениемтолер нтностькпереж тиюСбылудовлетворительной, что контролиров ли с помощью церебр льного оксиметр75(C SMED FORE-SIGHTMC-2030CCEREBR LOXIMETER), внутрипросветныйшунт н ми не применялся ни в одном случ е. Время переж тия сонных ртерийколеб лось от 10 до 35 мин. Для профил ктики тромботических осложнений вовремя опер ции нпериод переж тия сонныхртерий внутривенно вводилигеп рин 2500-5000 Ед.При опер циях н сонных ртериях укл дк больного имеет определенныеособенности.
Больного укл дыв ли н опер ционный стол в положении н спине,под верхний плечевой пояс больного подкл дыв ли в лик, головн ходится при этом нподушке и повернутбольногов сторону противоположнуюопер ционного доступ .Верхняя гр ницопер ционного поля – это нижняя челюсть, нижняягр ниц – верхний кр й ключицы, передняя гр ниц – это средняя линия шеи из дняя гр ниц – тр пециевидн я мышц . М ркировку р зрез выполняли доукл дки больного р створом люголя или спиртовым р створом брилли нтовойзелени, т к к к после поворот головы ч ще н блюд ется сгл женность контуровмышц шеи, смещение ориентиров доступ .После обр ботки опер ционного поля р зрез н чин ли поз ди мочки ух отнижнего кр я сосцевидного отростк или н 1,5-2 см з угол нижней челюсти и попереднему кр ю грудино-ключично-сосцевидной (кив тельной) мышцы догр ницы между средней и нижней третями шеи. Нрисунке 3.1 пок з нпроекционн я линия ОС и ВС .
Доступ к ВС по . Cooper.вРис. 3.1. Доступ к ВС по . Cooper: , в – схем доступ и проекция сосудистогопучк76Р ссек ли подкожную жировую клетч тку и мышцу. В верхнем углу р ныможет проходить чувствительный большой ушной нерв. По-возможности, этотнерв необходимо сохр нить, но при необходимости р сширения доступонпересек ется. Вл г лище кив тельной мышцы вскрыв ли и мышцу отделялиострым путем. Мышцу отводили р нор сширителем Бекм н , бр нши которогоуст н влив ли в опер ционной р не под контролем гл з ,потом р ссек лиф сцию. Лицев я вен , идущ я поперек р ны и вп д ющ я во внутреннююяремную вену, служит хорошим ориентиром для обн ружения внутренней соннойртерии.
Непосредственно перед обн жением сонной ртерии эту вену выделяли,пережим ли и пересек ли, перевязыв ли и обяз тельно прошив ли, перевязыв лии мелкие протоки н ружной яремной вены.После пересечения v.f ci lis, отводили внутреннюю яремную вену кн ружир нор сширителем Бекм н под контролем гл з (использов ние его вслепуюможет привести к тр вме возвр тного нерв или яремной вены), обн ж я темс мым переднюю поверхность общей сонной ртерии. Следует иметь в виду, чтов р не ход подъязычного нерв может пересек ть н ч льные отделы внутренней ин ружной сонной ртерии.Общую сонную ртерию выделяли и бр ли н держ лку, предв рительно вобл сти гломусперед мобилиз цией бифурк ции общей соннойртерии нн ружной и внутренней сонной ртерии, для предотвр щения бр дик рдии ирезких колеб нийртери льного д вления вводили 3,0 мл (0,25%) р створлидок ин или р створ новок ин .При выделении сосудов недопустимы к кие-либо м нипуляции с ртериями(п льп ция бляшки, з хв т стенки пинцетом) из-зпристеночного тромбили отрыввыделяли верхнюю щитовиднуюкоторыепроводилиоп сности мобилиз цииэлементов изъязвленной бляшки.
З темртерию и н ружную соннуюэл стичныерезиновыедерж лки,ртерию, подсмоченныефизиологическим р створом. В последнюю очередь выделяли внутреннюю77соннуюртерию дист льно (около 3-х см), одн ко эти м нипуляции ч стоогр ничив лись ХII нервом и его ветвями.Если бифурк ция общей сонной ртерии р сположен высоко, использов ликрючки Ф р беф для обн жения дист льной ч сти внутренней сонной ртериин сколько это возможно. При м нипуляции в этой обл сти нежел тельноиспользов ние ко гуляции из-з возможной тр вмы нервов.Перед переж тием ртерий больному вводили внутривенно от 2500-3000единиц до 5000 единиц геп рин в з висимости от вес больного.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
