Диссертация (1146673), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Вероятно, у этих больных инсульт р звив ется погемодин мическому типу. Использов ние стентов с з крытыми ячейк ми позволяетзн чительно снизить риск протрузии элементов бляшки с последующей эмболиз циейв интр кр ни льное сосудистое русло [10, 24, 175].Большинство второв при выборе метод реконструкции внутренней соннойртерии при п тологической извитости счит ют н иболеен томически игемодин мически выгодной резекцию с редресс цией ВС с реимпл нт цией ее вст рое устье, относя к ее преимуществ м то, что онпозволяет сохр нитьнорм льнуюн томию бифурк ции и сформиров ть широкий (длинный)н стомоз,т кже при необходимости выполнить энд ртерэктомию присочет нном теросклеротическом пор жении сонных ртерий [5, 28, 43, 49].Очень в жен выбор нестезии.
Хорошо орг низов нное р ндомизиров нноеисследов ние G L(Gener ln esthetic versus Loc ln esthetic for c rotidsurgery) сейч с служит основным руководством в этом р зделе. Имеющиесядок з тельствпозволяют счит ть, что хирурги могут выполнять КЭ Э подрегион льной или общейнестезией в соответствии с индивиду льнымпредпочтением и возможностями клиники с один ковыми результ т ми [62, 128,130, 131, 185].1.6. Сроки выполнения хирургического лечения сочет нного стенози извитости ВС в остром периоде ишемического инсультСроки выполнения опер ции при остром инсульте индивиду льны и34определяются клиническим состоянием п циент , д нными исследов нияголовного мозг , выр женностью стенотического пор жения сонных ртерий ивидом п тологической извитости ВС .
При лечении этой группы п циентовнеобходимо тесное вз имодействие неврологов и сосудистых хирургов, р бот ющихв единой ком нде [24, 61, 77, 78, 162, 199].Тр диционно решение о переносе сроков опер ции КЭ Э у п циентов суст новившимися инсульт ми к к минимум до 6 недель, основыв лось н д нных70-х годов, когд опер ции в р нние сроки сопровожд лись высокой ч стотойкровоизлияний в зоне ишемии, другими осложнениями. Рекоменд ции оботд лении сроков опер ции КЭ Э н 6-8 недель при инсульте большей ч стьюосновыв лись н результ т х хирургического лечения больных с выр женнымирезиду льными неврологическими н рушениями, обусловленными окклюзиейсонныхртерий.
Ретроспективныйн лиз пок з л, что при выжид нии до 6недель приблизительно у 20% п циентов с острым н рушением мозговогокровообр щения возник ет повторный инсульт. Согл сно проспективнымисследов ниям, по д нным компьютерной томогр фии у 10% больныхрегистрируются оч ги повторных инсультов [85, 92, 93, 176].
Все этоспособствов ло переоценке зн чимости выжид тельного период [24, 86].С применением современных методов ди гностики и совершенствов ниемпериопер ционного ведения больных в н стоящее время ст ли возможнымиопер ции у п циентов с высоким риском р нних рецидивов ОНМК. Срокипроведенияпок з ниями,вмеш тельствнсонныхртерияхопределяютсядругимине риском геморр гической тр нсформ ции ишемического оч г .Природ пор жения сонных сосудов, общее неврологическое состояние п циент ,т кже д нные исследов ний головного мозг являются основными критериями,определяющими срок выполнения КЭ Э при ишемическом инсульте [59, 79, 101,122, 125, 192]. Ряд второв сходится во мнении, что бл гоприятные результ тыхирургической профил ктики з висят от многих ф кторов, прежде всего отсроков выполнения опер ции, после появления первых симптомов ишемического35инсульт и пр вильного определения пок з ний к р нней опер ции.
Поэтомупрогнозиров ние результ тов опер ции ст новится мерой улучшения результ товхирургического лечения [26, 37, 75, 147, 159, 193]. Вопрос о срок х выполненияк ротидной энд ртерэктомии (КЭ Э) после ишемического инсульт в н стоящеевремя ост ется дискут бельным.Результ ты сторонников проведения опер ции в первые 2 недели послеишемического события дост точно обн дежив ющие и ср внимы с т ковыми послеКЭ Э, выполненной в холодном периоде [16, 24, 122, 151, 156].Основнымргументом в пользу т ктики р нних опер ций нртериях является снижение рисксонныхрецидивиров ния инсульт , зн чительноусугубляющего неврологический дефицит [24, 101, 122, 125, 127, 181, 192]. Н.Ecksteinисо вторыпро н лизиров лиотд ленныерезульт тыКЭ Э,выполненной в р нние сроки после инсульт з период 1980-1995 гг. (n = 56).
Прииспользов ниишк лысмертности(К р1 n-Меiеr)уровенькумулятивнойвыжив емости сост вил к первому году – 95,6%, ко второму – 90,8% и к пятомугоду – 86%. Зпериод н блюдения не з регистриров но ни одного случ яобширных ф т льных инсультов н ипсил тер льной стороне пор жения сонныхртерий. Вероятность отсутствия ипсил тер льных инсультов к пятому году сост вил94,5 %.
Кумулятивн я ч стот отсутствия инсультов к первому году сост вил 94,5%,ко второму – 90,3% и к пятому – 83,1 % [120]. В литер туре есть сообщения обуспешных результ т х КЭ Э после тромболизис [90].мерик нск як демия Неврологии (N),мерик нск я сердечн яссоци ция ( H ), Европейск я орг низ ция по борьбе с инсультом (ESO)рекомендуют выполнение к ротидной энд ртерэктомии в течение 2 недель смомент ишемического события у п циентов с тр нзиторными ишемическимит к ми и не инв лидизирующими инсульт ми [106, 129, 133, 193].В р ндомизиров нном исследов нии (СЕЕС) проведен переоценк д нныхN SCET и ECST (5893 п циент ) и сдел н вывод о том, что опер ция к ротиднойэнд ртерэктомии в иде ле должн быть выполнен в течение 2 недель после36ближ йшего ишемического события [191].
В мультицентровом исследов нииC rotid Surgery for Ischemic Stroke Tri l (C SIS) пок з но, что ч стотпериопер ционныхосложненийпослек ротиднойэнд ртерэктомии(инсульт/лет льность) в р нние сроки после инсульт ср внимы с т ковыми висследов ниях N SCET и ECST [118].В 2008 г. SVS совместно с ESVS созд ли экспертный комитет дляформулировки и оценки достоверности, имеющихся нсегодняшний деньрекоменд ций для больных с теросклеротическим к ротидным стенозом.
SVS иESVS рекомендуют выполнять опер цию в течение 2 недель у больных ссимптомным стенозом ипсил тер льной С >50% по N SCET [211].В отделениингионеврологииТ шкентскоймедицинскойк демииопер тивные вмеш тельств больным при сочет нии стеноз с п тологическойизвитостью в период острого инсультвыполнялись через 2-3 дня послепоступления в клинику, в течение нескольких ч сов и д же экстренно вз висимости от состояния больного и повторных эпизодов ТИ . Из 54 (100%)больных с III ст дией ХСМН у 37 (68,5%) были ж лобы н головную боль,лок лизующуюся в височной и теменной обл сти нстороне пор жения иощущения «тяжелой головы», у всех больных был повышенн я утомляемость иснижение р ботоспособности. В послеопер ционном периоде (зпериод 2-12месяцев) у 25 (46,3%) больных отмеч лось клиническое улучшение в видеотсутствия ж лоб н головные боли, утомляемость и снижение п мяти, у 12(22,2%)–онисохр нялись.У2(3,7%)п циентоввближ йшемпослеопер ционном периоде р звилось ОНМК по ишемическому типу вопериров нном к ротидном б ссейне.
У первого п циент ишемический инсультн ступил ср зу после опер ции, исход был лет льным (пок з тель «инсульт +лет льность» – 1,8%). У второго п циент н 4-е сутки после вмеш тельствр звился тромбоз ВС , произведенэкстренн я тромбэктомия с полнымвосст новлением неврологического дефицит . Отмечено достоверное улучшение37гемодин мических пок з телей. По д нным дуплексного ск ниров ния, ЛСК вВС после опер ции снизил сь в среднем с 198±6 см/с до 88±5 см/с (р<0,05) [32].Эффективность и влияние хирургической коррекции мозгового кровотокн пл стичность ГМ в р ннем периоде инсульт уст новлен в исследов нияхBond R et l.
[95], Козловой И. . и со второв [36], Set cci С et l. [198], Sb rigi Еetl. [196]. Одн ко, в этих исследов ниях группы предст вленных больныхотносительно р нней хирургии невелики, что не позволяет сдел ть к ких либосерьезных выводов.Ит льянское мультицентровое исследов ние ST CI (The Surgic l Tre tmentofcute Cerebr l Ischemi ) пок з ло, что при м леньком оч ге церебр льногоинф ркт больной может подверг ться очень р нней КЭЭ, в течение 1,5 днейпосле инсульт [196, 198].В экстренных и неотложных случ ях у больных с нест бильнойневрологическойклиникой(тромбэнд ртерэктомии)тромбоэмболиицельюявляетсяи/илик ротиднойустр нениевосст новлениеэнд ртерэктомииисточникперфузиивзонежизнеспособных тк нях).
Лечение, н пр вленное нпостояннойишемии(вдостижение р ннейреперфузии, может позволить изменить исход острого инсультзсчетулучшения кровосн бжения ишемизиров нных и жизнеспособных уч стковголовного мозг по периферии зоны некроз [101, 126, 181]. W. S ndm nn и со вт.получили успешные результ ты при выполнении тромбэнд ртерэктомии изсонных ртерий в первые сутки после возникновения симптомов ишемическогоинсульт[195,вмеш тельств197].Основнымиусловиямидлявыполненияд нногоявляются отсутствие грубого неврологического дефицитпролонг ции тромбВСив интр кр ни льные отделы [24, 101].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
