Диссертация (1146673), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Тем не менее, д нн я проблемсовременнойнгиохирургии ост ется одной из нерешенных. Т к, р зноречивы суждениявторов о т ктике лечения п тологической деформ ции сонныхртерий, вч стности ост ется открытым вопрос о пок з ниях к опер тивному лечению и,тем более, когд речь идет о сочет нных стеноз х и остром инсульте [45].В отделении нгионеврологии Т шкентской медицинской к демии из 143реконструктивныхопер цийпоповодуп тологическойизвитостиэкстр кр ни льных ртерий в 62 (46,9%) случ ях п тологические изгибы сонных29ртерий сочет лись ск ротидныхтеросклеротическими окклюзирующими пор жениямиртерий. При этом процент стенозколеб лся от 35% до 75%.Пок з ниями к опер тивному лечению были н личие неврологического дефицит– больные, перенесшие инсульт, тр нзиторные ишемическиегемодин мическиртерий,котор язн чимуюп тологическуюопределял сьп тологическую деформ цию ВСсосуднсдеформ циюпомощьют ки, имелим гистр льныхдуплексногоисследов ния,+ все типы бляшек, сужив ющие просвет60% и более, п тологическую деформ цию ВСбляшку.
Линейн я скорость кровоток (ЛСК) в ВС+ эмбологеннуюдо мест изгиб в среднембыл р вн 70,4±7 см/сек, в изгибе – 181±9 см/сек, после изгиб – 87±3 см/с [32].К римов Ш.И. и со вторы счит ют, что пок з ниями к реконструкции сонныхртерий при п тологической деформ ции являются: гемодин мически зн чим яп тологическ я деформ ция ВС , определяем я дуплексным ск ниров нием(повышение линейной скорости кровотокп тологическ я деформ ция ВСв месте изгибв 2 и более р з);+ все типы бляшек, сужив ющие просветсосуд н 60% и более (т к к к при сочет нии п тологической деформ ции истеноз процент возникновения ишемического инсультп тологическ я деформ ция ВСбыл очень высокий);+ эмбологенн я бляшк .
При гемодин мическинезн чимых изменениях в ВС , но при н личии симптомов сосудисто-мозговойнедост точности, особенно при тр нзиторных ишемическихт к х и приишемическом инсульте у д нной к тегории больных необходимо опер тивноелечение. Реконструкция сонныхртерий при ее п тологической деформ цииявляется эффективным лечебным мероприятием в пл не обр тного р звитияневрологических симптомов и д ет стойкий клинический эффект в отд ленномпериоде после опер ции [32].V n D mme Н.
с со втор ми пок з ния к хирургическому лечению п тологии Су больных уст н влив ли н основ нии Ри счит ли деформ цию,«колен ми» которой обр зов н угол менее 60°, гемодин мически зн чимой [207].Нсегодняшнийденьн иболееч стоиспользуемымпок з телем30гемодин мической зн чимости ПД является м ксим льн я линейн я скоростькровоток (ЛСК m х) в зоне деформ ции. В норме линейн я скорость кровоток(ЛСК) в ВСколеблется от 50 до 100 см/сек [48].
Мнения второв по поводукритического зн чения ЛСК, выше которого ПД можно счит ть гемодин мическизн чимой, р знятся. Т к, некоторые счит ют т ковым пок з тель 150 см/сек [57,84], другие – 200 см/сек [26]. Ряд второв относит к гемодин мически зн чимойПД, в результ те которой в просветертерии регистрируются выр женныен рушения спектр кровоток (турбулентность), нез висимо от величины ЛСК[28]. Есть мнение, что увеличение степени стеноз в зоне деформ ции ртерииболее, чем н 60% при поворот х головы с редукцией ЛСК по средней мозговойртерии н 50% и более, следует т кже счит ть пок з нием к опер тивномулечению [48, 139, 144, 153, 168, 205, 209].Н сегодняшний день в мире не проведено, и не проводится ни одногомногоцентрового р ндомизиров нного исследов ния, н логичного т ковым притеросклеротическом стенозе ВС , которое бы позволило сформулиров тьединый «ст нд рт» обследов ния и лечения п циентов при сочет нномпор жении стенозом и ПД ВСв периоде острого инсульт .
Поэтому вопрос опок з ниях к опер тивному лечению до сих пор ост ется спорным и реш етсяиндивиду льно к ждым хирургом н основ нии н копленного опыт [43, 48].1.4. Противопок з ния хирургического лечения стенозирующихпор жений в сочет нии с п тологической деформ ции сонных ртерийв остром периоде ишемического инсультПротивопок з ниями к хирургическому лечению являются: ртери льн ягипертония, плохо подд ющ яся медик ментозной тер пии, н рушение созн ния,сильные головные боли, стойкие неврологические н рушения с низкойвероятностью восст новления д же после рев скуляриз ции, обширн я обл стьнекроз мозговой тк ни, выр женный отек головного мозг , кровоизлияние в31головной мозг, тяжелые сопутствующие з болев ния.
У этих п циентов возможноотд ление сроков опер ции КЭ Э до ст билиз ции [43, 79, 91, 174, 195].1.5. Методы хирургического лечения в з висимости от особенностейсосудистой н томии и стенозирующего пор женияК ротидн я энд ртерэктомия (КЭ Э) в н стоящее время является одним изс мыхэффективныхспособовлеченияхроническойсосудисто-мозговойнедост точности и профил ктики повторных острых н рушений мозговогокровообр щения [75, 137]. Методически д нн я опер ция в большинстве случ еввыполняется одним из двух н иболее р спростр ненных способов: первый –кл ссическ я КЭ Э из продольнойз пл тойивторой–ртериотомии с пл стикой синтетическойэверсионн яКЭ Э,подр зумев ющ яуд лениетеросклеротической бляшки ( СБ) путем вывор чив ния «эверсия» внутреннейсонной ртерии (ВС ) [10, 73, 100, 108, 169].
Многие российские и з рубежныевторыотмеч ютнеоспоримыепреимуществэверсионнойметодики,з ключ ющейся в меньшем времени переж тия ВС , отсутствии необходимостиприменения синтетических м тери лов, сохр нениибифурк ции общей соннойн томической геометрииртерии (ОС ), меньшей ч стоты возникновениярестенозов в отд ленном периоде.
Н ряду с этим эверсионн я КЭ Э имеетопределенные недост тки, з ключ ющиеся в з труднении ревизии дист льнойинтимы ВС(зоны «сход н нет»СБ), необходимости тр кции зСБ, чтоможет привести к ее преждевременному отрыву, невозможности эверсии ВСдист льнее зоны энд ртерэктомии и повторной эверсии энд ртерэктомиров ннойч сти ВС .Т ким обр зом, эверсионн я к ротидн я энд ртерэктомия по сегодняшнийдень ост ется уделом н иболее опытных сосудистых хирургов и д етпредпосылки для д льнейшего нивелиров ния ее технических недост тков [39, 51,68].32Принципи льной проблемой во время КЭЭ, является з щитишемического повреждения нколичествГМ отпериод времени переж тия ВС .
Из общего15-20% больных вследствие функцион льной илин томическойнесостоятельности вилизиевого круг не способны компенсиров ть прекр щениекровоток по пережим емой ВС . Существует несколько методов з щиты мозг :общ я и местн я гипотермия, ф рм коз щит , общ я нестезия, искусственн ягипертензия и внутрипросветный шунт ВПШ [41, 134, 158, 173, 204]. Об видгипотермии и лек рственн я з щит рутинно не используются в хирургии С .Н иболеедекв тным методом з щиты ГМ от ишемического повреждениясоответствующего полуш рия мозг является использов ние внутрипросветногошунт (ВПШ) [71, 93, 96, 154, 183].
В н стоящее время ряд ведущих специ листовз щищ ют методику «рутинного» шунтиров ния [41, 109, 155]. В н шей стр нехирурги предпочит ют применять методику выборочного шунтиров ния убольных, не толер нтных к переж тию ВС . При строгом соблюдении техники имер предосторожности угроз осложнений, связ нных с использов нием ВПШминим льн , одн ко р сширение пок з ний к этому способу з щиты мозг дорутинного применения повыш ет сумм рный риск КЭ Э [47, 183].Внутрипросветн янгиопл стикистентиров ниеСявляютсяльтерн тивой КЭ Э [2, 103, 110, 111, 135, 150, 163, 186]. В ряде исследов нийбыло проведено ср внение эффективности эндов скулярных вмеш тельств иКЭ Э во вторичной профил ктике инсульт [106, 107, 124, 160, 177]. В двухнед вноз вершившихсяисследов нияхбылиполученырезульт ты.
В исследов нии SP CE (Stent-protectedEnd rterectomyinsymptom ticp tients)былопротиворечивыеngiopl sty versus C rotidвыявлено,чточ стотипсил тер льных инсультов или смерти в первые 30 дней в группе стентиров нияСсост вил 6,8%, в группе КЭ Э – 6,3% [119]. Фр нцузское исследов ниеEV 3S (End rterectomy versus Stenting in P tients with Symptom tic Severe C rotidStenosis) было прекр щено досрочно, поскольку ч стот инсультов и смертейбыл в 2,5 р з выше после стентиров ния С , по ср внению с КЭ Э [165]. Мет -33н лиз д нных исследов ний пок з л зн чительно более высокий риск любогоинсульт или смерти в течение 30 дней после стентиров ния Спо ср внению сКЭЭ, одн ко был выявлен зн чительн я гетерогенность д нных [87, 94, 97, 99,113, 116, 121, 137, 142, 172, 179, 184, 190, 200, 202, 212]. Несмотря н то, что вопросо стентиров нии ВСв остром периоде ишемического инсульт в литер туре необсужд ется, некоторые вторы счит ют возможным выполнение д нной процедуры уп циентов с высоким хирургическим риском и выр женными стеноз ми сонныхртерий со ст бильными бляшк ми.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
