Диссертация (1146673), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Было уст новлено, что при верифик циин личия ПД ВСвремя к к для МРди гностическ я чувствительность УЗДС сост вил 96%, в тои церебр льной нгиогр фии (Ц ) этот пок з тель р внялся100% [48].При помощи УЗДС возможно н блюдение к к збольными послек ротидной реконструкции, т к и з больными не опериров нными, у которыхсохр няется угроз прогрессиров ния или осложнения процесс – увеличениер змер или изъязвление поверхности бляшки [65, 170]. Основное достоинствометод – возможность выявлять небольшиеСБ, определять их морфологию,выявлять ряд осложнений – кровоизлияние, фр гмент цию и изъязвление [80].В з висимости от структурыСБ р зделяют н 3 тип по прозр чности дляУЗИ: гипоэхогенные (липоидные), изоэхогенные (фиброзные) и гиперэхогенные(к льциниров нные).

По соотношению морфологических призн ков в стромебляшке их р зделяют н гомогенные (однородн я эхоструктур ) и гетерогенные(р знородн я эхоструктур ). По х р ктеру поверхности бляшки выделяютгл дкую, неровную и изъязвленную поверхности. Клинически удобным являетсякл ссифик ция бляшки по Gr y-We le.C.

(1988) [166]. Бляшки н основе ихэхогенности и однородности были р зделены н 4 тип :I тип – гомогенн я гипоэхогенн я бляшк , т к н зыв емые мягкие бляшки(сплошь липидные или с уч стк ми геморр гий);II тип – гетерогенн я гипоэхогенн я бляшк с содерж нием гипоэхогенныхзон >50% (в строме липоидоз преобл д ет н д фиброзными уч стк ми);III тип – гетерогенн я изоэхогенн я бляшк с содерж нием изоэхогенныхзон >50% (в строме бляшки зон фиброз преобл д ет н д липоидозом);18IV тип – гомогенн я изоэхогенн я бляшк , т к н зыв емые плотн я, сплошьфиброзн я с включениями к льцинозили без т ковых.

Гиперэхогенные(к льциниров нные) бляшки, не кл ссифицируемые вследствие выр женногок льциноз стромы, формируют кустическую тень [9, 14, 115, 154].Бляшки I и II типов относят к нест бильным бляшк м, склонным кбыстрому росту, в том числе зсчет м ссивного кровоизлияния в бляшку(особенно мягкие) [53, 112]. Клинически к нест бильным бляшк м причисляют иизъязвленные бляшки из-з высокого риск эмболиз ции сосудов мозг .

БляшкиIII и IV типов отнесены к ст бильным бляшк м, имеющим тенденцию к болеемедленному росту [67].Тр нскр ни льн ядопплерогр фия(ТД)–единственн яметодик ,позволяющ я выявить циркуляцию эмболов в интр кр ни льных сосуд х, чточ сто встреч ется у лиц с теросклерозом крупных ртерий [44].

У больных ссимптомным стенозом Сэмболии являются нез висимым ф ктором рискр звития р нних повторных инсультов и могут использов ться в к чествесуррог тного м ркер для оценки риск церебр льной ишемии и эффективностинтитромботической тер пии [170].Ультр звуковые методы обследов ний низучены, док з ннсегодня дост точно хорошобольшом клиническом м тери ле высок я корреляциямежду опер ционными н ходк ми и предв рительными д нными методов УЗИ[22, 33]. Принципи льным недост тком всех методов УЗИ является з висимостьк честврезульт товотиндивиду льныхн выковвр ч ,проводившегоисследов ние [64]. При н личии к ких-либо сомнений в достоверностирезульт тов УЗДС необходимо получение дополнительной информ ции.

Здесьмнениевторов р сходятся: одни из них ук зыв ют нрентенконтр стнойнеобходимостьнгиогр фии (Р ) [28, 31, 72, 145]. По д нным.В.Покровского (2004) Р , до сих пор не утр тил своего зн чения для выборт ктики опер тивного лечения, при п тологической извитости сонных ртерий,подтвержденнойнеинв зивнымобследов нием.Селективн я19рентгеноконстр стн я нгиогр фия в двух проекциях позволяет дет льно оценитьсостояние экстр - и интр кр ни льного русл , что является нем лов жным вопределении пок з ний к хирургическому лечению [35].

Противники т когоподходотмеч ют, что процедурявляется инв зивной, связ нс лучевойн грузкой, позволяет получить изобр жения только в двух плоскостях и в 1-4%случ ев несет риск р звития неврологических осложнений [57, 84].При сложности визу лиз ции стеноз при УЗДС, извитостях,т кже придвустороннем и сочет нном пор жении к ротидного и вертеброб зилярногоб ссейнСКТявляется лучшим и современным неинв зивным методомкомплексной визу лиз ции сосудистого русл , его стенки, п р в з льныхструктур [8, 20, 52].

Преимущество метод – высок я скорость и пропускн яспособность,возможностьЧувствительность методпроведенияскрининг ,безоп сностьв ди гностике степени стеноз[208].сост вляет 100%,специфичность 87,5% [3]. Возможность оценить з одно исследов ние состояниемозг и его сосудов дел ет СКТНМК. СКТуниверс льным методом ди гностики острыхиспользуется для оценки состояния Си их проходимости послек ротидных опер ций, может определить плотность бляшки и другие особенностибляшек, т кие к к к льциноз, липоидные включения и фиброзную строму, т кжепомочь в оценке неровностей поверхности бляшки [3].С внедрением в пр ктику м гнитно-резон нснойкомпьютерной томогр фическойспир льнойкомпьютернойнгиогр фии (МР ),нгиогр фии (КТ ) и мультидетекторнойтомогр фии(МСКТ)появил сьвозможностьопределять изгибы внутренней сонной ртерии вплоть до основ ния череп дляп циентов с подозрением н п тологическую извитость в сочет нии со стенозомк ротидныхртерий.

М гнитно-резон нсное исследов ние головного мозгпозволяет отк з ться от использов ния компьютерной томогр фии и изб витьп циент от лучевой н грузки [1, 32, 48, 103, 104].Основным преимуществом МРявляется то, что сосудистые структурымогут селективно визу лизиров ться с точностью до м лейших дет лей в20трёхмерном форм те без использов ния контр стных средств [102, 171].

Впоследние время ониспользуется все шире у отдельных больных с ИИ(н пример, при поздней госпит лиз ции, неясном тер певтическом окне).Чувствительность МРдостиг ет 92%, специфичность 98,2%. Он информ тивнпри исследов нии внечерепной ч сти С [157].Одним из существенных преимуществ МРявляется большое поле изобр жения безпо ср внению с УЗДС и СКТртеф ктов. Это д ёт возможностьодновременно визу лизиров ть интр кр ни льные ветви ВС , что в жно длявыявления сочет нных пор жений церебр льных сосудов,Комбиниров нноеиспользов ниеметодовпревосходные результ ты, сопост вимые спор жений С . Это позволяет у рядУЗИином лий их ход .МРобеспечив етнгиогр фией при ди гностикебольных отк з ться от тр диционногопроведения церебр льной нгиогр фии [170]. Большинство современных второвпридержив ется мнения, что для визу лиз ции ПД ВСнеобходимо использов тьМР[28, 84] или мультиспир льной компьютерной нгиогр фии (МСК ) [57,84],для верифик ции н рушений гемодин мики в просвете ртерии – УЗДС [1, 5,28, 32, 47, 57, 84, 145, 171].

Ш.И. К римов и со вторы счит ют, что КТнгиогр фияявляетсявысокоэффективнымметодомвди гностикеп тологической деформ ции сонных ртерий с возможностью оценки состоянияинтр кр нильного русл[32]. Рядвторов счит ет, что метод цветногодуплексного ск ниров ния (ЦДС), получивший всеобщее призн ние, д етвозможность быстро, информ тивно оценить состояние м гистр льных сосудовголовного мозг , 80% к ротидных энд ртерэктомий в мире выполняются толькон основ нии результ тов этого исследов ния [69, 74].По мнению.В. Покровского оптим льный ди гностический лгоритм приобследов нии п циентов с ПД ВСсочет нной МРТ головного мозг ),должен включ ть УЗДС и МРБЦ(спок з ния к хирургическому лечениюп циентов следует строго дифференциров ть в з висимости от степени СМН [48].21н лизируя мнения второв о преимуществ х и недост тк х р зных методовобследов нии п циентов с ПД ВСв сочет нии со стенозом оптим льныйди гностический лгоритм должен включ ть УЗДС и МРБЦ(с сочет ннойМРТ головного мозг ).Рутинн я компьютерн я томогр фия (КТ) является доступным методом,позволяющим дифференциров ть ишемический и геморр гический инсульты втечение первых 5-7 дней от р звития з болев ния, при этом оч г инф ркт мозгн КТ может быть не виден впервые 24-48 ч сов (рис.1.9) [8].Рис.

1.9. Компьютерн я томогр фия: инф ркт левого полуш рияКТ – н иболее предпочтительный высокоспецифичный метод р ннейди гностики ишемического повреждения ГМ в остром периоде инсультпосоотношению цен – к чество, но не дост точно чувствительный для исключенияхронических внутримозговых гем том.

Эффективность выше при использов нииКТ с контр стиров нием зсчет н копления контр ств оч ге в подостромпериоде инф ркт [18].МРТ позволяет уже в первый ч с з болев ния увидеть оч г инф ркт иопределить его р змеры. При этом видны инф ркты любой лок лиз ции (рис.1.10)[105, 143, 148, 178, 201, 206].22Рис. 1.10.

МРТ - изобр жения при р зличной лок лиз ции и р змер х ишемическихинсультовMРT помог ет р спозн ть р зличные компоненты бляшки, т кие к клипидное ядро, фиброзн я к псул , внутрибляшечные кровоизлияния или тромбы[123,161].МРТсдифузионновзвешеннымрежимомявляетсяболеечувствительным методом для ди гностики р нних ишемических изменений, чемКТ [164]. Другие режимы МРТ (Т1 и Т2) не обл д ют дост точнойчувствительностью для определения р нних призн ков ишемии ГМ. МРТ т кжепозволяет ди гностиров ть небольшие и ст рые геморр гические оч ги вотд ленном периоде бл год ря Т2-взвешенным изобр жениям [8]. Т ким обр зом,КТ – менее чувствительный метод исследов ния, чем МРТ [210].Для выборприцельноепр вильного методневрологическоевизу лиз ции необходимо быстроеобследов ниебольного.Приэтомдолжноприним ться во вним ние состояние п циент ; в ч стности до 45% п циентов стяжелым инсультом МРТ исследов ние проводиться не может по тяжестисостояния и н личия противопок з ний [149].

КТ и МРТ мозг эффективны дляди гностики острых НМК и позволяют уст новить гр д ции оч г инф ркт ,исследов ния сосудов для выяснения их причин [117, 188, 189].Сейч свмирен блюд етсягиг нтскийск чоквпроизводстведи гностических КТ систем. Н современном эт пе все фирмы производители –выпуск ют 64-срезовые томогр фы, р зр б тыв ются и проходят клиническиеиспыт ния128и256-срезовые.Появилисьпринципи льноновые23мультиспир льныетомогр фы:Du lSourceCTсдвумяодновременнор бот ющими комплекс ми рентгентрубк – детекторы, время получения срез нт ких прибор х сост вляет 0,083 с, в результ те, уже ст лре льностьюнеинв зивн я скрининг-корон рогр фия. При т ком временном р зрешениипульсовые ртеф кты отсутствуют [57, 84].Простр нственное р зрешение у всех томогр фов сейч с один ковое: 0,25мм (огр ничено только полем зрения – р змер ми исследуемого объект прист нд ртной м трице 512x512 пикселов).Многосрезов я спир льн я компьюторно-томогр фическ янгиогр фия(МСКТ ) – это универс льный метод с возможностью видеть изменения впросвете сосуд , в теросклеротической бляшке и в стенке ртерии, выявлятьизменения головного мозг , сопутствующую п тологию окруж ющих орг нов ивенозную дисфункцию з одно исследов ние.

Характеристики

Список файлов диссертации