Диссертация (1146673), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Состоит извведения, 4 гл в, обсуждения результ тов исследов ния, выводов, пр ктическихрекоменд ций и списк литер туры. Р бот иллюстриров н 63 рисунк ми и 13т блиц ми. Список литер туры включ ет 212 источников (74 отечественных и 138иностр нных второв).Личный вкл дВсе н учные результ ты были получены с мостоятельно.Публик цииПо теме диссерт ции опубликов но 13 н учных р бот, из них 2 ст тьи – введущихрецензируемыхжурн л хиттест ционной Комиссией МинистерствФедер ции.изд ниях,определённыхВысшейобр зов ния и н уки Российской10Гл в 1.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТ НИИ СТЕНОЗ ИИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ РТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТ1.1.Эпидемиология и морфология стенозирующих пор женийи извитости ВССреди всех видов инсультов преобл д ют ишемические пор жения мозг .По д нным междун родных мультицентровых исследов ний, соотношениеишемического и геморр гического инсульт сост вляет 5:1, т.е.
80-85% и 15-20%,соответственно [15, 21 40, 203]. Следует подчеркнуть к т строфическиепоследствия ишемического инсульт– 80% больных ост ются инв лид ми,лет льность в остром периоде сост вляет 29-38%, к концу первого год достиг ет59% [55, 58, 63, 152, 195].
Все это обусл влив ет чрезвыч йную кту льностьпрофил ктики повторного инсульт .Н коплен нем лый опыт, но все еще существуют р зногл сия вопределении оптим льного лгоритм обследов ния и пок з ний к опер ции приизвитости ВС в сочет нии с теросклеротическим пор жением сонных ртерий востром периоде инсульт , что свидетельствует об кту льности проблемы [45].Инсульт–клиническийсиндром,ох р ктеризов нныйвнез пнор звив ющимся призн ком оч говой и/или времен ми глоб льной потерейцеребр льной функции, продолжительностью более 24 ч сов вне з висимости отстепени регресс неврологической симптом тики, связ нный с прекр щением илизн чительным уменьшением кровосн бжения уч стк мозг или кровоизлияниемв вещество головного мозг (ГМ) [7, 8, 60]. В под вляющем большинстве случ ев(60-65%) в основе ишемического инсультк ротидн я п тология.теросклероз(ИИ) лежит экстр кр ни льн яртерий к ротидной системы являетсяпричиной ИИ у 80% этих больных [19, 38, 50].11П тологическ я деформ ция внутренней соннойртерии (ПД ВС )з ним ет второе место в структуре причин р звития сосудисто-мозговойнедост точности (СМН), уступ я лишьбр хицеф льныхостроготеросклеротическому пор жениюртерий [27, 42, 48, 67].
Повышенную оп сность р звитиян рушениямозговогокровообр щениявызыв етсочет ниеп тологической извитости с теросклеротическим пор жением сонных ртерий,которое встреч ется примерно в 40% случ ев [16]. теросклероз может приводитькн рушениюмозговогокровообр щения(НМК)зсчетдействиягемодин мических или тромбоэмболических ф кторов [12]. Из них н иболеев жными являются:1. Гемодин мическ я недост точность – ведущий мех низм р звитияхронической ишемии мозг[20].
Кровоток в зоне стенозн рушенным при уменьшении площ ди просвет ВСок зыв етсяболее, чем н 60-75% илиее окклюзии [81, 103]. Стенозиров ние обычно происходит медленно, что д етвозможность р звитию колл тер льного кровообр щения дист льнее местпор жения. Этим объясняется тот ф кт, что окклюзия одной или несколькихкрупных шейных ртерий ГМ протек ет бессимптомно. При остром тромбозертерииисл бомр звитииколл тер льногокровообр щениявозник етгемодин мическ я недост точность с клиникой церебр льной ишемии [8, 83].2. Тромбоэмболия предст вляет собой второй вероятный мех низм р звитияострой церебр льной ишемии при теросклерозе.
Основное место среди причинэмболии мозговых ртерий з ним ет ртерио- ртери льные эмболии [25, 66].Т к, при изъязвлении теросклеротической бляшки ( СБ) ее фр гменты(крист ллы холестерин , обызвествленные фр гменты соединительной тк ни)отрыв ются и ст новятся эмбол ми [67].
Кроме того, нСБ может происходитьгрег ция тромбоцитов и обр зов ние фибрин . В результ те формируется тромб,который может сузить или з купорить просвет сосудили подвергнутьсяфр гмент ции с последующей эмболией дист льно р сположенных сосудов ГМ[70]. Мех низмртерио- ртери льной эмболии более универс лен, поскольку12может ре лизовыв ться при любой степени стеноз ВС , в том числе при оченьнебольших бляшк х, когд просвет ртерии пр ктически не сужен, но имеющ ясяязвенн я поверхность может явиться источником эмболов [114, 138, 139, 141].Всвязиди гностикисширокимсосудистыхвнедрениемном лий,высокоинформ тивныхизменилисьметодовпредст вленияор спростр ненности и зн чимости п тологической извитости сонных ртерий к кпричины н рушения мозгового кровообр щения.
По д нным некоторых второв,у 10-40% взрослого н селения выявляются р зличные в ри нты удлиненияэкстр кр ни льных отделов м гистр льных ртерий [29, 31]. Т к я п тологиявстреч ется и у детей в 14-30% случ ев [56]. При этом симптомы мозговойишемии имеются лишь у 27,5% больных [132],(2004),причинойишемическихинсультовпо д ннымв18-23%.В. Покровскогослуч евслужитп тологическ я извитость сонных ртерий [47].П тологическое удлинение внутренних сонных ртерий может иметь трир зновидности. Извитости сонных ртерий, среди которых, в з висимости отформы, р злич ют «С» или «S» – обр зную извитость (рис.1.1) [29, 31].Рис. 1.1. «S» – обр зн я высок я извитость сонной ртерииПетли (Кинкинг), предст вленные н личием грубых «S» – обр зныхизвитостей, р сположенных в р зных плоскостях, т к чтокольцевидные или спир левидные перекруты (рис.
1.2) [29, 31].ртерии обр зуют13Рис. 1.2. Обр зов ние петли ртерииПерегибы илим гистр льнойнгуляции (Койлинг), вызыв ющие лок льный стенозртерии вследствие сп ечной перетяжки или отхождениядист льных отделов м гистр льной ртерии головного мозг под углом менее 90гр дусов (рис. 1.3) [29, 31].Рис. 1.3. Перегиб ртерии под острым угломПричин извитостей ВС ч ще врожденн я.
Но нередко удлинение ртерийр звив ется при гипертонической болезни [29, 31]. П тологическ я деформ цияВСтребует уточнения ее лок льной гемодин мической зн чимости. Лок льн ягемодин мическ я зн чимость выр ж ется в виде турбулентности кровоток взоне стенозс резким повышением ЛСК, сопровожд ется постстенотическимснижением линейной и объемной скоростей кровоток , з висимостью скоростныхп р метров кровоток от предпол г емого процент сужения ртерии. Все это14обусл влив ет чрезвыч йную кту льность проблемы и диктует необходимостьктивной хирургической т ктики по коррекции н томии выявленных изменений.1.2.
Клиник и ди гностик стенозирующих пор жений,п тологической деформ ции сонных ртерий и морфологииструктуры головного мозгВизу лиз ция головного мозг(ГМ) и сосудов, пит ющих его, являютсяреш ющим методом в ди гностике инсульт . Нейровизу лиз ция позволяетисключить внутримозговое кровоизлияние и другие состояния, имитирующиеинсульт, определить тип инсульт , его причину, т кже жизнеспособность веществмозг , что влияет н выбор лечения. Сосудист я визу лиз ция позволяет определитьлок лиз цию стеноз или окклюзии, н личие извитости и выявить п циентов свысоким риском повторного инсульт [18, 76].Н иболее точным и тр диционным методом обследов ния бр хиоцеф льныхртерий является нгиогр фия (рис.1.4) [140, 194].
Он позволяет ди гностиров тьСБ, стенозы, окклюзии крупных и мелких ртерий ГМ, изъязвления бляшек, сп змсосудов, т кже оценить колл тер льный кровоток в Вилизиевом круге [146].Рис. 1.4. Критические стенозы(рентгеноконтр стн я нгиогр фия)пр войвнутреннейсоннойртерии15Несмотря н то, что церебр льной нгиогр фии (Ц ) позволяет получитьпр ктическиисчерпыв ющуюинформ циюотопогр фо- н томическихособенностях ПД ВС , он имеет ряд недост тков, в первую очередь связ нных синв зивностью исследов ния и необходимостью использов ния контр стноговеществ ; кроме того, Цне позволяет достоверно оценить степень и х р ктерн рушений гемодин мики в исследуемом сосудистом б ссейне.
[48, 67, 208, 210].При н зн чении Ц необходимо тщ тельно взвешив ть ее возможности дляди гностики и риск осложнений (0,5-3%) [208]. Н иболее тяжелые из них –инсульт, ллергическ я ре кция н контр ст и почечн я недост точность, иногдлет льные исходы (рис. 1.5) [52, 89, 105, 118].нгиогр фия и Цпостепенно вытесняется неинв зивными метод миисследов ния – УЗДС (рис.
1.6, 1.7) и МСКТ (рис. 1.8) [170].Рис. 1.5. Церебр льн я нгиогр фия: петлеобр зн я извитость и 60% стеноз вобл сти бифурк ции левой ВСРис. 1.6. Ультр звуковое исследов ние (УЗДГ) сонных ртерий. Стенозы (вверху)и извитости (кинкинг) сонных ртерий (внизу)16Рис.
1.7. Ультр звуковое дуплексное ск ниров ние: петлеобр зн я извитостьлевой внутренней сонной ртерииРис. 1.8. Мультиспир льн я компьютерн я томогр фия с контр стиров нием:перегиб левой внутренней сонной ртерии под острым угломПреимущество методов ультр звуковой ди гностики перед контр стными –неинв зивность,возможностьвысок яинформ тивность,многокр тногоповторенияпростотиисследов ния,безоп сность,доступностьивозможность м ссового обследов ния н селения, отсутствие противопок з ний[64]. Одн ко и при УЗИ сочет ние визу лиз ции сосудов с допплеровскимисследов нием кровотокпозволяет с высокой точностью до 90-95% (поотношению к нгиогр фии) ди гностиров ть стенозы в устье ВС[164]. Следуетотметить, что необходимость и эффективность использов ния ультр звуковогодуплексного ск ниров ния (УЗДС) н современном эт пе не является предметом17обсуждения и продемонстриров н пр ктически всеми втор ми [7, 28, 29, 31, 57,72, 84, 145].Следует учесть, что УЗДС имеет свои огр ничения, которые в ряде случ евне позволяют получить полную информ цию о топогр фо- н томическихх р ктеристик х пор женного уч сткВС , когдречь идет о дист льнор сположенных деформ циях [82].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
