Диссертация (1146667), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При этом в связитяжестью состояния пациентов, перенесших ОНМК, в трети случаев ААД былитехнические трудности с забором образца стула, и верификацией C.difficile–АД.Таблица 3.Частота назначения антибактериальной терапиии частотаразвития ААД и C.difficile−АД по отделениям.Доля Случаи Доля Доля ААД СлучаиДоляДоляпациентов ААДААДсреди C.difficile C.difficile- C.difficile.с АБсреди всех пациентов -АДАД среди АД средипациентов с АБААД пациентовс АБПульмонологическое63%395,0 %7,9%1847%3,7%ОтделениеОРИТ93%315,5 %6,0%1768%3,3%ХирургическоеНеврологическое95%20%26174,3 %2,3%4,5%11,4%17768%58%2,9%4,7 %Пульмонологическое отд.1820Интенсивной терапии отд.178Хирургическое отд.178Неврологическое отд.7Кардиологическое отд.Гастроэнтерологическое отд.553C.difficile-АД661513Не-C.difficile-АДне тестированРисунок 4.
Частота ААД по отделениям с уточнением результатов тестированияна наличие C. difficile.68При сравнении групп по показателям «день начала антибактериальнойтерапии относительно начала госпитализации», «день начала ААД относительноначала госпитализации» различий не выявлено (Таблица 4)Статистически достоверные различия выявлены в отношении длительностиААД: у пациентов с C.difficile –ассоциированной диареей ААД длилась в среднем9,5±5,8 дней, а у с не–C.difficile–ассоциированной диареей 4±2,8 дня (корреляцияСпирмена значима, р<0,001).Таблица 4. Особенности клостридиальной и неклостридиальной ААД.Особенности течения ААДДень начала АБ-терапии от началаНе-C.difficile–АДC.difficile–АД1,18±3,7*2,79±9,1*12,52 ±11,211,94 ±10,64,02± 2,89,46±5,8госпитализацииДень начала ААД от началагоспитализацииДлительность ААД * (р<0,001)*) часть пациентов указывали в анамнезе употребление антибактериальныхпрепаратов на догоспитальном этапе лечения.По результатам ROC- анализа, длительность ААД более 4 дней являетсяфактором риска развития инфекции C.difficile (ОШ=12,11; 95%ДИ 4,939-29,703;индекс Юдена=0,531).2.2 Связь курса антибактериальной терапии и развитияантибиотикоассоциированной диареи и C.difficile –ассоциированной диареиПри оценке антибактериальной терапии в стационаре выявлено, чтобольшинство пациентов (78,9%) получают один или два антибактериальныхпрепарата за время госпитализации: 37,5% пациентов получали один АБ, 41,4%два антибиотика.69Различий между группами с не–C.difficile–ассоциированной диареей и сC.difficile–ассоциированной диареей не выявлено.В таблице 5 представлены данные о курсах антибактериальной терапии,которые получали пациенты до развития ААД в стационаре.
Согласносуществующим алгоритмам назначения эмпирической терапии в стационаре до90 % пациентов получают антибактериальную терапию на основе цефтриаксона(см. Таблица 5, «Кумулятивный процент»).Большинство больных − 75% пациентов в обеих группах− получалитерапию антибактериальными препаратами первой линии: цефтриаксоном,ципрофлоксацином, кларитромицином.В группе не–C.difficile–ассоциированной диареи почти половина (46%)пациентов получали терапию цефтриаксоном: монотерапию (30 % пациентов) илив сочетании с кларитромицином (16% пациентов). А в группе C.difficile–ассоциированнойдиареи40,3%пациентовполучалимонотерапиюцефтриаксоном и 11,9% пациентов − его комбинацию с ципрофлоксацином.Сочетание «цефтриаксон+кларитромицин» получали 10% пациентов вгруппе с C.difficile–ассоциированной диареей и 16% в группе с не–C.difficile–ассоциированной диареей.
Такое распределение может быть связано с тем, чтоААД на фоне терапии кларитромицином обусловлена преимущественномотилиноподобным действием макролидов, а не подавлением метаболическойактивности нормальной кишечной микробиоты.В структуре АБ, получаемых непосредственно перед началом ААД, вгруппене–C.difficile–ассоциированнойдиареилидируютцефтриаксониципрофлоксацин, по отдельности или в сочетании (58% суммарно), а в группеC.difficile–ассоциированной диареи лидирует монотерапия цефтриаксоном (43%)и препаратом второй линии ампициллин/сульбактамом (12%).70Таблица 5.
Курс антибактериальной терапии у пациентов с не–C.difficile–АДи C.difficile–АД.Не-C.difficile–АДКурс антибактериальной терапииКоличествобольныхПроцентКумулятивныйпроцентЦефтриаксон1530,030,0Цефтриаксон +Кларитромицин816,046,0Цефтриаксон +Ципрофлоксацин714,060,0Цефтриаксон +Амикацин48,068,0Цефтриаксон +Ципрофлоксацин36,074,024,078,024,082,024,086,0Ципрофлоксацин36,092,0Разные многокомпонентные комбинации48,0100,0Цефтриаксон2740,340,3Цефтриаксон +Ципрофлоксацин811,952,2Цефтриаксон +Амикацин811,964,1Цефтриаксон +Кларитромицин710,474,5Цефтриаксон +Ампицилин/сульбактам69,083,534,588,0Цефтриаксон +Сульперазон+Рифампицин23,091,0Ампицилин/сульбактам23,094,0Разные многокомпонентные комбинации46,0100,0+МеропенемЦефтриаксон + Амикацин+Ампицилин/сульбактам+ ЦипрофлоксацинЦефтриаксон +Ампицилин/сульбактам+ЦипрофлоксацинЦефтриаксон +ЦипрофлоксацинC.difficile–АД+Рифампицин+ЦипрофлоксацинЦефтриаксон+Амикацин+Ципрофлоксацин+Ампицилин/сульбактам712.3 Оценка факторов риска развития антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареиНа каждый случай ААД заполнялась разработанная на этапе планированияисследования индивидуальная регистрационная карта, с указанием полногоклинического диагноза, анамнеза перенесенных заболеваний (ОИМ, сахарныйдиабет, ОНМК, ХБП, онкологические заболевания), данных о предшествующихгоспитализациях, результатов лабораторных и инструментальных исследований.КаждомупациентурассчитывалииндексЧарлсона−суммарныйпоказатель коморбидности (Рисунок 5).
В данной выборке встречалисьпоказатели индекса Чарлсона от 0 до 8.Чаще других встречается показатель 3 (Мода).Статистически значимого различия между группами не выявлено. В группепациентов с не–C.difficile–ассоциированной диареей среднее значение составило3,20±2,312.
В группе пациентов с C.difficile–ассоциированной диареей 2,97±2,089.Рисунок 5. Индекс Чарлсона и возраст пациентов сантибиотикоассоциированной диареей.72По таким биохимическим показателям анализа крови как общий белок,креатининемия и гликемия, статистически значимого различия между группамипациентов с не–C.difficile–ассоциированной диареей и C.difficile–ассоциированнойдиареей нет (Таблица 6).Таблица 6. Некоторые биохимические показатели крови пациентов сантибиотикоассоциированной диареей.БиохимическийНе−C.difficile– АДC.difficile−АДпоказатель кровиГликемия, ммоль/л6,04±2,056,20±1,65Общий белок, г/л60,45 ±13,1660,56±12,22Креатинин, мкмоль/мл119,09±22,26106,76±15,84732.3.1 Уровень гемоглобина (анемия)Уровень гемоглобина в группе пациентов с не–C.difficile–ассоциированнойдиареей составлял в среднем 119,60±19,7 г/л, а в группе пациентов с C.difficile–ассоциированной диареей в среднем 107,09±12,5 г/л (Рисунок 6).
Корреляциязначима, р<0,001.По результатам ROC- анализа уровень гемоглобина 109 г/л можетсчитаться пограничным с точки зрения риска развития инфекции C.difficile(ОШ 0,66; 95% ДИ 0,569-0,747; р=0,0020, Индекс Юдена=0,3367).Рисунок 6. Уровень гемоглобина в группах не–C.difficile–АД и C.difficile–АД.742.3.2 Госпитализация в предшествующие шесть месяцевВ группе пациентов с C.difficile–ассоциированной диареей 36 человек(53,7%) указывали на госпитализация в предшествующие 6 месяцев (Таблица 7,Рисунок 7). В группе пациентов с не–C.difficile–ассоциированной диареейпредшествующая госпитализация имела место у 11 человек (22%).
Выявленазначимая корреляция с развитием инфекции C.difficile (ОШ=4,12; 95% ДИ 1,8079,382, р< 0,01. Индекс Юдена 0,317)У 4 пациентов во время предыдущей госпитализации антибактериальнаятерапия осложнялась ААД, но тестирование на инфекцию C.difficile, ровно как испецифическая терапия, не проводились.Таблица 7. Госпитализация в предшествующие шесть месяцев в анамнезе.Госпитализация былаВариант ААДC.difficile–АДНе-C.difficile–АДГоспитализация отсутствуетИтого36 (53,7%)31 (46,3%)67 (100%)11 (22%)39 (78%)50 (100%)(n=47)Рисунок 7. Частота случаев инфекции C.difficile среди пациентов сгоспитализацией в предшествующие шесть месяцев.752.3.3 Антисекреторная терапияКроме непосредственно терапии кислотозависимых заболеваний ЖКТ,антисекреторнаятерапия(ингибиторыпротоннойпомпы,H2-гистаминоблокаторы) может быть назначена пациентам для профилактикиНПВП-гастропатии и стресс-язв желудка.
К сожалению, такая профилактическаямера нередко бывает избыточна. В нашем исследовании 65% пациентов с ААДполучали ИПП или H2-гистаминоблокатор, несмотря на то, что антисекреторнаятерапия снижает барьерную роль желудочного сока и нарушает балансмикробиоты [Khanna S., 2012]. В группе пациентов с C.difficile–ассоциированнойдиареей 52 пациента (77,6%) получали антисекреторную терапию, а в группепациентов с не–C.difficile–ассоциированной диареей - 24 пациента (48%).Следует отметить, что корреляция с инфекцией C.difficile значима толькодля пациентов, получающих один или два антибактериальных препарата (Рисунок8): среди них у 68% была выявлена C.difficile–АД, у 32% пациентов не‒C.difficile–АД (ОШ 4,76; 95% ДИ 1,922- 11,801; p=0,001, индекс Юдена 0,296).Рисунок 8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
