Диссертация (1146667), страница 12
Текст из файла (страница 12)
casei, L. plantarum, L. acidophilus, и L. delbrueckii subsp.bulgaricus),•Бифидобактерии (B. longum, B.breve, и B. infantis)•Энтерококки (E. Faecium).Любой из 11 исследованных в настоящее время штаммов пробиотиковпоказал свою эффективность в профилактике и лечении различных заболеванийкишечника [Ritchie M. L., 2012].Согласно данным недавнего мета-анализатерапииипрофилактикеААД.Припробиотики эффективны вC.difficile–ассоциированнойдиареи61пробиотики восстанавливают микрофлору и препятствуют колонизации C.difficile[Goldenberg J.Z., 2013; Pattani R., 2013].McFarland обнаружил, что S. boulardii, Lactobacillus GG и комбинированныепробиотики значимо снижают риск развития ААД. Но только S. boulardiiпоказалисвоюэффективностьвкомплексномлеченииC.difficile–ассоциированной диареи.Группа ученых под руководством Maydannik провели рандомизированноеклиническоеисследование(КИ)примененияпробиотиковнафонеантимикробной терапии у детей.
У детей, получающих пробиотик на основелактобактерии, ААД развивалась в 1,5 раза реже, длилась в два раза меньше,C.difficile –ассоциированная диарея развивалась в 8 раз реже. Аналогичныерезультаты был обнаружены у пациентов, получающих антихеликобактернуюантибактериальную терапию (амоксициллин и кларитромицин): в группепациентов, получающих пробиотики, осложнение в виде ААД развилось у8.0±5.5% , а в контрольной группе у 35.0±10.9% пациентов [Foster L.M., 2011].Учитывая разный состав нормальной микробиоты у детейи взрослых,целесообразно назначать разные пробиотические штаммы в зависимости отвозраста.Детямдотрехлетпредпочтительныпробиотикинаосновебифидобактерий, но лактобиактерии также допустимы.Кроме того, проводятся исследования предпочтительной лекарственнойформы. Кроме стандартизованных препаратов, содержащих лиофилизированныемикроорганизмы, изучается влияние «пищевых» пробиотических штаммов(обогащенных молочно-кислых продуктов).
Было проведено двойное слепоерандомизированноеклиническоепрофилактике ААД у детей.исследованиеэффективностийогуртавДети, получающие йогурт, обогащенныйпробиотическими штаммами Bifidobacterium lactis и Lactobacillus acidophilus,переносили ААД легче, чем группа плацебо. Так в группе пробиотика невозникло ни одного случая тяжелого течения и только один случай среднейтяжести, в то время, как в группе плацебо зарегистрирован 21 случай ААДсредней степени тяжести. Йогурт, обогащенный пробиотическими штаммами62(Bifidobacterium lactis и Lactobacillus acidophilus),достоверноуменьшалдлительность эпизода ААД и частоту диареи [Fox M.J., 2015].Трансплантация фекальной микробиоты прогрессивный спасительныйметод лечения пациентов с рецидивирующими кишечными инфекциями,особенноC.difficile–ассоциированнойдиареи.Первоерандомизированноеклиническое исследование, опубликованное в 2013 г, показало, что даннаяпроцедура более эффективна, чем только антибактериальная терапия. 94%пациентов, получивших трансплантацию микробиоты, выздоровели, причем 81%из них − после одной процедуры.
Это намного выше, чем 31% излеченныхванкомицином и 24% излеченный ванкомицином в сочетании с кишечнымлаважем [Vyas D., 2015].В 2012г. FDA сделало попытку классифицировать фекалии человека каклекарственное средство, но это вызвалонедовольство врачей и пациентов.Фекалии человека слишком вариабельны и широко доступны, в этом плане онине подходи под критерии «лекарственного средства».Трансплантация фекальной микробиоты может быть полезна пациентам своспалительными заболеваниями кишечника: за счет стимуляции микробиотойпродукции ИЛ-10 улучшается связь между системным иммуннымкишечным эпителием [Borody T.J., 2012].Трансплантация кишечной микробиоты в России не проводится.ответом и63Глава 2 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯАНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ У ПАЦИЕНТОВ ВМНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ(Результаты собственных исследований)За 10 месяцев в шести отделениях стационара (пульмонологическое,хирургическое, неврологическое, кардиологическое, гастроэнтерологическое иотделение реанимации и интенсивной терапии) получалиантибактериальнуютерапию 1992 пациента.
За время мониторинга зарегистрировано 130 случаевААД длительностью от двух суток.Такимобразом,ААДразвиласьу6,5%пациентов,получающихантибактериальную терапию в многопрофильном стационаре.Все пациенты с ААД были включены в исследование: 55 мужчин и 75женщин (Таблица 1).Таблица 1. Демографические данные участников исследования.ПолпациентовНе- C.difficile–АДЧислоБольных%C.difficile–АДЧислоБольных%НетестированыЧислоБольныхИтого%Мужчины2142,02740,3753,855Женщины2958,04059,7646,275Итого506713130Средний возраст пациентов составил 61±17 лет: 62,9±17 лет в группе сположительным результатом исследования на токсины C.difficile, 63,4±18 летпациентов с отрицательным результатом исследования на токсины C.difficile.Различий между группами по возрасту нет (Рисунок 2).64Рисунок 2.
Возраст пациентов с ААД2.1 Эпидемиологические особенности ААДДоля пациентов, получающих антибактериальную терапию, зависела отпрофиля отделения: 63% в пульмонологическом отделении, 95% в хирургическомотделении, 93% в ОРИТ и 25% в гастроэнтерологическом. В неврологическом икардиологическом отделениях доля пациентов, получающих антибиотики, былазначительно ниже и составила 20% и 8% соответственно.За 10 месяцевзафиксировано четыре вспышки инфекции C.difficileдлительностью от 7 до 14 дней в феврале, июне, октябре, и декабре, а такжеспорадические случаи (Таблица 2, Рисунок 3).Таблица 2.
Распределение случаев ААД по месяцам.МесяцIIIIIIIVVVIIXXXIXIIИтогНе-C.difficile-АД1576212314950C.difficile- АД4164341049586765Рисунок 3. Распределение случаев ААД и C.difficile–ассоциированной диареи втечение десяти месяцев наблюдения.По результатам ИФА выявлено, что 67(51,5%) образцов содержали токсиныА и/или В C.difficile, а 50 (38,5%) – не содержали. У 13 (10%) пациентов образцыстула не были собраны в связи с техническими сложностями. Максимальноечисло нетестированных случаев совпало по времени с эпизодами вспышекинфекции.За время наблюдения не диагностировано ни одного случая смертипациента от псевдомембранозного колита. Четыре пациента скончались на фонеААД, но причиной смерти являлось основное заболевание.
Четыре пациентауказывали на перенесенную ААД на фоне антибиотикотерапии во времяпредшествующей госпитализации, но верификация инфекции C.difficile во времяпредшествующих эпизодов не проводилась.По результатам ПЦР-диагностики в 49 образцах из 50 выявлен ген токсинаВ (сdtB), что подтвердило наличие токсигенных C. difficile в стуле. Ген бинарноготоксина (сdtA+сdtB) и делеция в гене tсdC, характерные для высоковирулентногориботипа C.difficile 027, отсутствовали во всех образцах. Таким образом, можно66говорить об отсутствии этого высоковирулентного штамма C.difficile средивозбудителей ААД в стационаре.МаксимальноечислослучаевААДзафиксировановотделенияхпульмонологического профиля 39 случаев (у 7,9% пациентов, получающих АБ),причем в 18 случаях была выявлена C.difficile –АД (47,37% случаев ААД).
Доляпациентов с C.difficile–АД среди пациентов, получающих антибактериальнуютерапию, составила 3,7% (Таблица 3). Большее количество случаев ААД средипациентов пульмонологического профиля может быть связано с тем, что ведущаянозология–пневмония–предполагаетназначениекомбинированнойантибактериальной терапии (Цефалоспорины III поколения + Макролиды). Крометого пациенты, госпитализированные с диагнозом пневмония, как правило,начинают антимикробную терапию на амбулаторном лечении.Соотношениеклостридиальной и неклостридиальной диареи в пульмонологическом отделенииотличается от других отделений большим числом неклостридиальной диареи(Рисунок 4). Это может быть связно с мотилиноподобным действием макролидов,которые входят во все схемы антибактериальной терапии заболеваний верхних инижних дыхательных путей.В отделении интенсивной терапии зафиксирован 31 случай ААД − у5,5% пациентов, получающих АБ (Таблица 3).
При этом C.difficile–АД былаверифицирована в17 случаях (54,8% в структуре ААД; у 3,3% пациентов,получающих АБ). В 6 случаях (19%) тестирование на C.difficile не проводилосьиз-заневозможностисобратьстул.ВОРИТпреобладаетC.difficile−ассоциированная диарея 17 случаев (68%) из 25 тестированных (Рисунок 4).В хирургическом отделении зарегистрировано 25 случаев ААД (Рисунок4). И также преобладают случаи C.difficile–АД: 17 случаев (68%) из 25тестированных, у 2,9 % пациентов, получающих антибактериальную терапию(Таблица 3).В неврологическом отделении зарегистрировано 17 случаев ААД (Рисунок4), у 11,4% пациентов, получающих антибактериальную терапию (Таблица 3).
В7 (42%) случаях выявлена C.difficile–АД, что составило 4,7% от числа пациентов,67получающих антибактериальную терапию.В 5 случаях (29%) ААД не былаверифицирована из-за невозможности собрать образец стула для ИФА. Обращаетна себя внимание, что в неврологическом отделении доля пациентов, получающихантибактериальную терапию, ниже, чем в других отделениях, однако, частотавыявления ААД значительно выше, но доля C.difficile–АД незначительнопревышает аналогичный показатель на других отделениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
