Диссертация (1146667), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Частота случаев инфекции C.difficile среди пациентов, получающиходин или два антибактериальных препарата на фоне антисекреторной терапии.Для пациентов, получающих комбинированную терапию из трех и болееантимикробных препаратов, кислотосупрессивная терапия уже не являетсяфактором риска развития C.difficile–ассоциированной диареи.762.3.4 Ранний послеоперационный период(первые 7 дней после оперативного вмешательства)Из 38 пациентов, находящихся в раннем послеоперационном периоде, у 29(76,3%) были выявлены токсины C.difficile (Таблица 8, Рисунок 9). Раннийпослеоперационный период является фактором риска развития инфекцииC.difficile (ОШ= 3,48; 95% ДИ 1,459- 8,285, p=0,005 Индекс Юдена 0,253).Таблица 8. Связь оперативного вмешательства и развития ААДРазвитие ААД безоперацииРазвитие ААД в течение 7 днейпосле операцииИтогоНе- C.difficile–АД41 (51,9 %)9 (23,7 %)50C.difficile–АД38 (48,1 %)29 (76,3%)67Итого79 (100 %)38 (100 %)117Вариант ААДРисунок 9.
Частота случаев инфекции C.difficile среди пациентов в раннемпослеоперационном периоде (первые семь дней после операции)772.4 Подходы к терапии антибиотикоассоциированной диареи2.4.1 Комбинированные пробиотические лекарственные препараты(Bifidobacterium infantis+Enterococcum faecium+ Lactobacillus acidophilus)Так как развитие ААД определяет колонизационная резистентностьмикробиоты,топрофилактическимкоррекцияеемероприятием.составаПоможетданнымсчитатьсянашегоосновнымисследованиякомбинированные пробиотики (Bifidobacterium infantis+Enterococcum faecium+Lactobacillus acidophilus)получали только 24 пациента, из них 9 в группепациентов с C.difficile–АД и 15 в группе пациентов с не‒C.difficile–АД. Прианализе данных было выявлено, что чем позднее от начала ААД начата терапиипробиотиками, тем выше вероятность колонизации кишечника C.difficile иразвития псевдомембранозного колита.
В группе пациентов с не‒C.difficile–АД 5пациентов (17,2% всех пациентов) получали пробиотик с первого дня ААД, иединичные пациенты со второго, пятого или девятого дня ААД. В среднем на1,71±1,5день от начала ААД.В группе пациентов с C.difficile–АД ни одинпациент не получал пробиотик с первого или второго дня ААД. Большинствопациентов (6 человек или 20,7% пациентов с ААД) этой группы получалипробиотик только с седьмого дня ААД, трое (10,3%) – с восьмого дня ААД, идвое с пятого дня ААД. Таким образом, средний день начала пробиотическойтерапии от начала ААД в группе пациентов с C.difficile–АД составил 6,6±1,7 .Порезультатам ROC-анализа начало пробиотической терапии позднее 1-го дня ААДявляется значимым фактором риска колонизации C.difficille (ОШ 0,81, 95%ДИ0,595 - 0,938, р=0,0001; Индекс Юдена 0,563).2.4.2 Эмпирическая терапия антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile–ассоциированной диареи в стационареСогласно международным рекомендациям основные препараты для терапииC.difficile–АД являются метронидазол и ванкомицин.
Метронидазол являетсяпрепаратом выбора при C.difficile–АД легкой и средней тяжести. Показанием к78назначению ванкомицина per os является C.difficile–АД тяжелого течения или привысоком риске развития осложнений.Данные о частоте назначения вариантов стандартной эмпирической терапиипациентам с ААД представлены в таблице 9. В группе пациентов с не‒C.difficile–АД 19 человек получали терапию одним из этих препаратов. Пять пациентов(26,3%) получали монотерапию метронидазолом,семь пациентов (36,8%)монотерапию ванкомицином и семь (36,8%) - комбинированную терапию двумяпрепаратами (последовательно).
Таким образом, 14 пациентов получаливанкомицин вотсутствие C.difficile, восемь из них с первого дня ААД. Этосоставило 20,6% всех назначений ванкомицина. В отсутствие C.difficileназначениеванкомицинанецелесообразнонисэкономической,нисэпидемиологической (формирование ванкомицин-резистентных энтерококков)точки зрения. В группе пациентов, неспособных собрать образец стула, семьпациентов получали ванкомицин с первого дня ААД (10 % назначенийванкомицина). Метронидазол с первого дня ААД получали пять пациентов (8,8 %назначений).
В данном случае назначение ванкомицина и метронидазовала спервого дня ААД может считаться целесообразным− в отсутствие возможностиопределить этиологию, выбрана тактика лечения более тяжелого из возможныхэтиологических вариантов.Таблица 9. Варианты эмпирической терапии ААД в стационаре.ВариантстандартнойНе−C.difficile‒ АДC.difficile - АД Без верификацииИтоготерапии ААДМетронидазол5 (26,3%)16 (25,4%)526Ванкомицин7 (36,8%)23 (36,5%)7377 (36,8%)24 (38,1%)0Метронидазол+ванкомицин31Статистически значимого различия в длительности C.difficile–АД приразных вариантах стандартной терапии не выявлено.79Глава 3 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯС момента изобретения микроскопа, обнаружения микроорганизмов иосознания связи между ними и заболеваниями, человечество изобреталоразличные способы контроля над микроорганизмами.
И весьма преуспело в этом:изобретеныфизические,микроорганизмами,химические,разработаныбиологическиепревентивныеметодыборьбыэскалационныеисдэ-эскалационные алгоритмы терапии. При этом микроорганизмы, как живыесаморегулирующиеся системы, формируют механизмы защиты от агрессивныхфакторов, и тоже вполне успешно.Открытие антибактериальных субстанций, безусловно, стало новым этапомв истории медицины, однако, за триумфальным шествием антибиотиков теньюследует антибиотикорезистентность, практически неизбежно формирующаясяразными микроорганизмами.Без сомнения, в настоящее время антибактериальные препараты по правумогут считаться препаратами спасения жизни. Антибиотикиинструментвежедневнойпрактикеврачалюбой– важныйспециальности.Антибактериальная терапия дала толчок к развитию многих областей медицины.«Под прикрытием антибиотиков» стали развиваться инновационные технологии вхирургии,онкологии,геронтологии,травматологии,паллиативноймедицинеитрансплантологии,акушерстве,т.д.времяВнастоящеевсецивилизованные страны отмечают увеличение среднего возраста населения.
Этов первую очередь означает рост пациентов с коморбидными состояниями,большую нагрузку на систему здравоохранения, особенно на стационарныелечебные учреждения и организации ухода за пожилыми людьми. Частотасоматических заболеваний ивторичных бактериальных инфекций возрастает.Потребность в антибиотиках - тоже.Любоелекарственноевоздействиенесетвсебепотенциальныенежелательные реакции. Осложнение антибактериальной терапии в виде диареи80прогнозируемо, однако, адекватная оценка этого состояния, и соответственно,интерес к патогенезу этого осложнения зачастую отсутствует.Взарубежныхантибиотикоассоциированноймедицинскихдиареебылсообществахинициирован,интереспреждеквсего,необходимостью оптимизировать расходы на лечение ятрогений.
Так сталиизучать этиологию и патогенез, диагностические и профилактические алгоритмы.В нашей стране подходы к диагностике и лечению ААД пока нерегламентируются ни на государственном уровне, ни на уровне медицинскихучреждений.Данноедиссертационноеисследованиепроводилосьнабаземногопрофильного стационара. В начале исследования большая часть врачей исреднего медицинского персоналанедооценивали значимости задач, которыебыли сформулированы исследованием.
До начала данной работы в случаевыявления диареи пациенту стандартно проводилась диагностика острыхкишечных инфекций методом посева кала на питательные среды. В рутинноймедицинской практике стационара отсутствовали алгоритмы и диагностическиевозможности по уточнению клостридиальной этиологии ААД.Основным возбудителем инфекционной ААД является грам-положительнаяспорообразующая облигатно анаэробная палочка C.difficile. В большинстве странэта инфекция находится под контролем в силу особенностей патогенеза,рецидивирующего течения и финансового бремени на систему здравоохранения.Клостридиальная инфекция включает в себя не только внутрибольничную, но ивнебольничные случаи заболевания пациентов в учреждениях амбулаторноготипа.Дизайн нашего исследования помимо рутинной общепринятой диагностикиОКИ и исключения панкреатогенной диареи предполагал двухступенчатыйалгоритм диагностики ААД для выявления C.difficile как этиологическогофактора.На первом этапе проводилась экспресс-диагностика методом иммуноферментного анализа для выявления токсинов C.difficile в стуле А и В.
Данный81метод подходит для экспресс-диагностики в силу ряда причин. Во-первых, он нетребует специально оснащенной лаборатории и специализированного обученияперсонала. Во-вторых, он позволяет получить результат в течение 30-60 минут, взависимости от особенностей тест-системы.
В-третьих, он недорог.Существуют различные тест-системы. Нами в ходе исследования былаиспользована система «Xpect C.difficile Toxin A/B» (Oxoid/Remel, США),основанная на принципе ИФА. Метод тестирования позволяет получитьинформации о наличии токсинов А и В C.difficile в стуле в течение 30 мин и такимобразом диагностировать наличие токсигенных C.difficile. Наше исследованиепоказало,что,несмотрянапростоту применения, даннаядемонстрирует чувствительность 80%.тест-системаТак как образцы с отрицательнымрезультатом экспресс-диагностики ИФА не исследовали методом ПЦР, говорить оспецифичности метода на основании нашего исследования мы не можем.Следует отметить, что данный экспресс-метод был без труда внедрен врутиннуюпрактикумногопрофильногостационара,значительноускорилпостановку диагноза и определение тактики ведения больного с ААД.Использование данного метода было сопряжено в некоторых случаях струдностями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
