Диссертация (1146667), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Исследования и мета-анализы дают разныерезультаты относительно терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Вбольшинстве исследований терапия ингибиторами протонной помпы приводила44к повышению риска C.difficile –ассоциированной диареи в среднем в 1,5 раза[Janarthanan S., 2012; Kwok C.S., 2012; Khanna S., 2012]; кроме того, ИППрассматриваются как значимый фактор риска рецидива (ОШ 1,3 ДИ 95% 1,16-3,1)[Janarthanan S., 2012; Kwok C.S., 2012; Khanna S., 2012].Важно учитывать, что существенным эпидемиологическим факторомявляется пребывание в домах престарелых, психиатрических больницах и другихсоциальных учреждениях, так как для таких учреждений характерна скученность,затруднение соблюдения пациентами правил личной гигиены и санитарнойобработки помещений и недостаточный контроль за рациональным в назначениемантибактериальной терапии.
В социальных учреждениях для престарелыхантибактериальную терапию получают 47-79% пациентов. Частота назначенияантибиотиков составляет 0,4-23,5 курсов на 1000 койко-дней в зависимости отпрофиля социального учреждения [Van Buul L.W., 2012; Nicolle L.E., 2014].1.2.3 Патогенез развития антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареиМеханизмыразвитияААДмогутотличатьсядляразныхгруппантибиотиков. ААД может быть неинфекционной природы, вследствие прямогоили опосредованного влияния антибиотика на моторику кишечника илижелчевыводящихпутей.Весьмараспространеннымипримерамиявляетсямотилиноподобное действие макролидов или билиарный сладж-синдром притерапии цефалоспоринами III поколения [Захарова Н.В., 2013].Чаще ААД обусловленаподавляющим действием антимикробныхпрепаратов на микрофлору.
Использование антимикробных препаратов приводитккратковременнымидолгосрочнымизменениямикробиоты,уменьшаяколонизационную резистентность. При этом также нарушается катаболизмсахаров в просвете кишечника, это создает благоприятные условия дляразмножения патогенов, в том числе C.difficile. Кроме того, меняются генетически45обусловленные защитные метаболические процессы, такие как осмотическаярезистентность и реакции на изменения окружающей среды.Для пациентов с C.difficile характерно значительное снижение разнообразиямикробиоты. В исследовании 2013 г. проводили сравнение разнообразиямикроорганизмов в образце стула у здоровых людей и у пациентов с C.difficile.Было выявлено, что среднее количество бактериальных видов в стуле у здоровыхлюдей составило 16,5, а у пациентов с C.difficile 12,6.
Самый низкий уровеньвидового разнообразия был характерен для пациентов, страдающих инфекциейC.difficile риботипа 027 (9-11 видов) [Antharam V.C., 2013; Skraban J., 2013]. Изэтогоможносделатьвывод,чтоC.difficileоказываетдополнительноеповреждающее действие на микробиоту, влияя на тяжесть течения ААД.ПриC.difficile–ассоциированнойдиарееотмечаетсяувеличениеэнтерококков, стрептококков и разнообразия грибков и значительное подавлениебактероидов ифекалибактерии [Ling, Z., 2013;Pérez-Cobas A.E., 2014].Сочетание токсинов А и В C.difficile подавляет бактероиды сильнее, чем толькотоксин В. Manges et al. показал, что степень подавления бактероидов прямокоррелирует с риском рецидива C.difficile–ассоциированной диареи [Knecht H.,2014].
Энтерококки, стрептококки, клебсиеллы, количество которых возрастаетпри C.difficile –ассоциированной диарее, могут выступать синергистами C.difficile,участвуя в нарушении кишечного гомеостаза.Исследования показали, что бессимптомное носительство C.difficile,особенно у пожилых пациентов без предшествующей антибактериальнойтерапии, ассоциировано со значимыми базовыми изменениями кишечнойэкосистемы [Rousseau C., 2011; Rea M., 2012]. Именно так развиваетсявнебольничная инфекция C.difficile.Инфекция C.difficile чаще развивается при терапии пенициллинами,цефалоспоринами, клиндамицином, фторхинолонами [Захарова Н.В., Филь Т.С.2014].Ранее считалось, чтофторхинолоны не подавляют нормальныеферментирующие микроорганизмы [Knecht H., 2014], тем не менее, с 2013 г.
они46пополнили список антибактериальных препаратов, способствующих развитияААД.Во многих странах цефалоспорины и фторхинолоны используются длястартовой эмпирической терапии, которая затем корректируется и дополняется. Сточки зрения нарушения колонизационной резистентностиважна не столькогруппа антибиотика, сколько общее количество антибиотиков в курсе [Mertz D.,2010]. Некоторые антимикробные препараты, которые in vitro активны противC.difficile, не обеспечивают защиту от псевдомембранозного колита. Такпсевдомембранозный колит часто развивается у пациентов, получающих терапиюмеропенемом [Büchler A.C., 2014]. Это может быть связано с тяжестью состояниятаких пациентов и отрицательным влиянием меропенема на микробиоту.Восновевоспаление.МиграциятранслокациидиареиC.difficile–ассоциированнойнейтрофиловмикроорганизмовиграетчерезлежитважнуювоспаленнуюрольнейтрофильноесдерживаниикишечнуюстенку.Кальпротектин и лактоферрин образуются в нейтрофилах и коррелируют состепенью воспаления кишечной стенки.
По данным исследования уровень этихмаркеровприC.difficile–ассоциированнойдиареезначимоувеличивается[Archbald-Pannone L., 2010; Swale A., 2014; Whitehead S.J., 2014].Выявлено, что после ААД, в том числе после C.difficile –ассоциированнойдиареи, гистологические признаки воспаления кишечной стенки сохраняются,несмотря на восстановление баланса микробиоты [Lichtman J.S., 2016].Описывается связь между длительностью лихорадки и ответом на терапию:чем дольше продолжительность диареи до начала лечения, тем быстрее снижаетсялихорадка при начале терапии.
Пациенты с острым развитием лихорадки илиинтенсивной диарей хуже отвечают на терапию. В то время как пациенты сневыраженнойдлительнойсимптоматикойимеютменеевыраженныйвоспалительный процесс и быстрее отвечают на терапию [Czepiel J., 2014]. ИЛ-6,ИЛ-8 и ФНО являются основными маркерами плохого прогноза. Feghaly et al.показали, что у пациентов с высокими показателями ИЛ-8 в стуле диарея длится47дольше, и чаще специфическая антимикробная терапия бывает неэффективной[Feghaly R.E, 2013].В поисках предикторов неблагоприятных исходов обращают внимание намаркер сепсиса прокальцитонин. По данным ряда авторов, повышенный уровеньпрокальцитонина ассоциирован с тяжелым течением C.difficile, в то время, какпри низких значения прокальцитонина тяжелая инфекция C.difficile маловероятна[Rao K.
Procalcitonin., 2013]. Связь прокальцитонина с факторами риска рецидиваостается неясной.1.2.4 Диагностика антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареиДиагностикаААДосновананаанамнестических,физикальных,лабораторных и инструментальных данных.С клинической точки зрения важным является раннее выявленияклостридиальной этиологии ААД.Диагностика инфекции, ассоциированной с C.difficile, основана накомплексе клинических, лабораторных и инструментальных методов.Эпизодом инфекции, ассоциированной с C.difficile, считается [Bauer M.,2009; Debast S.B., 2014]:1. Клиническая картина, характерная для C.difficile –ассоциированной диареии микробиологическое доказательство наличия в стуле токсигенных C.difficile вотсутствие другой доказанной причины диареи или2.
Псевдомембранозный колит, диагностированный эндоскопически,колэктомии или на вскрытии.после48Варианты клинического проявления C.difficile- ассоциированной инфекции[Bauer M., 2009; Debast S.B., 2014]:1. Диарея: жидкий стул (т.е. стулпринимает форму сосуда или форма,соответствующаяБристольскойтипамшкале)воспринимаемая5-7иподефекация,пациентомкакслишком частая.2. Кишечнаяпризнакинепроходимость:остройкишечнойнепроходимости (такие как рвота иотсутствие стула) и рентгенологическиепризнаки растяжения кишки.3.
Токсическиймегаколон:радиологические признаки растяжениякишкиипризнакивыраженнойсистемной воспалительной реакции.Рисунок 1. Бристольская шкала форм кала(источник: http://www.medportal.ru)Симптомы тяжелого колита [Bauer M., 2009; Debast S.B., 2014]:1. Лихорадка (температура тела более 38,5 °С)2. Озноб3.
Нестабильная гемодинамика (в том числе симптомы септического шока)4. Симптомы перитонита (абдоминальная боль, уменьшение кишечного шума,мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины)5. Признаки острой кишечной непроходимости (в том числе рвота иотсутствие дефекации)6. Лейкоцитоз более 15*109 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево(нейтрофилы составляют более 20 % лейкоцитов)7. Повышение уровня креатинина крови8. Повышение уровня лактата сыворотки крови499. Гипоальбуминемия10. Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита11. Растяжение толстой кишки, утолщение ее стенки12.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
