Диссертация (1146667)
Текст из файла
СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. И. МЕЧНИКОВАНа правах рукописиФИЛЬ ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНАСТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯАНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ14.01.04 – Внутренние болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководительд.м.н. доцентБакулина Наталья ВалерьевнаСанкт-Петербург20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….……. 4Глава 1.
АНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (Обзорлитературы)…………………………………………………………………..……… 161.1 Кишечная микробиота человека………………………………………….……. 161.1.1 Основные компоненты нормальной микробиоты человека….……….. 161.1.2 Формирование кишечной микробиоты у человека………………… 231.1.3 Роль нарушения баланса кишечной микробиоты в развитииразличных заболеваний ……………………..………………………………... 251.2 Антибиотикоассоциированная диарея………………………………………...
301.2.1 Эпидемиологические особенности Clostridium difficile…………….... 351.2.2 Группы риска развития антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареи……………………………………….… 421.2.3 Патогенез развития антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареи………………………………………… 441.2.4 Диагностика антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареи………………………………………… 471.2.5 Лечение антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile – ассоциированной диареи…………………………………….….. 54Глава 2 ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯАНТИБИОТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИАРЕИ У ПАЦИЕНТОВВ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (Результаты собственногоисследования)……………………………….……….................................................
6332.1 Эпидемиологические особенности антибиотикоассоциированной диареи.... 642.2 Связь курса антибактериальной терапии и развитияантибиотикоассоциированной диареи и C.difficile –ассоциированной диареи..... 682.3 Оценка факторов риска развития антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареи…………………………………….……….…712.3.1 Уровень гемоглобина (анемия)…………………………………………. 732.3.2 Госпитализация в предшествующие 6 месяцев………………….……..
742.3.3 Антисекреторная терапия………………………………………….……. 752.3.4 Ранний послеоперационный период (первые 7 дней послеоперативного вмешательства)………………………………………………… 762.4 Подходы к терапии антибиотикоассоциированной диареи.…………………. 772.4.1 Комбинированные пробиотические препараты (Bifidobacteriuminfantis+Enterococcum faecium+ Lactobacillus acidophilus)…………….…… 772.4.2 Эмпирическая терапия антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile–ассоциированной диареи в стационаре……………………….…..
77Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…………….…….. 79ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….…… 92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………. 93СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………. 94СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………….. 954ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияАнтибиотикоассоциированнаядиарея(ААД)–этосостояние,характеризующееся возникновением неоформленного стула в сочетании сучащенной дефекацией в течение двух и более последовательных дней на фонеили в течение восьми недель после окончания приема антимикробных препаратов[Debast S.B., Bauer M.P., 2014]. ААД значительно влияет на состояние пациента,требует отмены или коррекции антимикробной терапии и часто становитсяпричиной удлинения сроков госпитализации и повышения стоимости лечения.Для пациентовс C.difficile–ассоциированной диареей характерно удлинениесроков госпитализации более чем на одни сутки (1,19-1,61) [Miller A.C., 2016].ААДможетбытьинфекционнойинеинфекционнойприроды.Инфекционная ААД связана с изменением состава, баланса и функциональнойактивности облигатной микрофлоры кишечника.
При уменьшении количестваанаэробовнормальнойкишечноймикрофлорыпроисходитослаблениеконкуренции с патогенами за пространство кишки и питательный субстрат[Seekatz A.M., 2014].После приема даже одной дозы антибиотиков, в ряде случаев, создаютсяблагоприятные условия для размножения и роста патогенной флоры. По даннымзарубежныхавторов,C.difficileявляетсяэтиологическимфакторомнозокомиальной ААД в 15–25% случаев [Debast S.B., Bauer M.P., 2014].C.difficile — спорообразующая Грам-положительная облигатно анаэробнаяпалочка, попадает в организм путем заглатывания спор, обычно передаваемых отдругих пациентов через руки медицинского персонала или медицинскоеоборудование.
Споры устойчивы к кислой среде желудка, попадая в кишечник,прорастают в вегетативную форму, колонизируя толстую кишку, вызывая, в рядеслучаев, колит [Захарова Н.В., 2013].5Традиционно к факторам риска развития внутрибольничной инфекцииотносят возраст старше 65 лет, пребывание в стационаре или доме дляпрестарелых, антибиотикотерапию, прием кислотосупрессивных препаратов,химиотерапию или иммуносупрессивную терапию, тяжелую сопутствующуюпатологию (ожоговая болезнь, уремия) [Bauer M.P., 2011].НетоксигенныештаммыC.difficileсчитаютсянепатогенными.Бессимптомными носителями C.difficile являются 5% взрослого населения. Встационарах доля бессимптомных носителей достигает 20%.
У 60-70% детей ввозрасте до 12 мес. выявляется бессимптомное носительство C.difficile. Онообусловлено,главнымобразом,несовершенствомколонизационнойрезистентности кишечника и высоким уровнем антитоксических антител IgG иIgA [Burke E. 2014; Lamont J., 2010].С 2003 г. отмечаются вспышки инфекции штамма C.difficile BI/NAP1/027(North American pulsed-field type 1 тип BI риботип 027 по полимеразной цепнойреакции) в Канаде, США и странах Европы. Для нового штамма характерноповышенная продукция токсинов А (TCdA)и В (TCdВ), наличие двойноготоксина (СDTa+СDTb) и устойчивость к фторхинолонам [Kuijper E., 2008].Аналогично C.difficile риботипа 027, гипервирулентные C.difficile риботипа 078стали причиной вспышек тяжелых внебольничных инфекций C.difficile вЕвропейских странах с 2005 г. [Bauer M.P., 2011].Для инфекции C.difficileриботипа 078 характерна высокая доля внебольничного инфицирования, болеемолодой возраст заболевших и недостаточная эффективность стандартнойантибактериальной терапии [Burke E., 2014].В России типирование штаммов C.difficile не проводится, данных ораспространенности гипервирулентных штаммов на территории РоссийскойФедерации нет.«Золотым» стандартом диагностики инфекции C.difficile считаются методы,основанные на реакции нейтрализации токсина и выявлении токсигеннойкультуры [Debast S.B., Bauer M.P., 2014].
Этот метод верификации требуетспециально оборудованной лаборатории, значительных временных и трудовых6затрат. Современная лабораторная диагностика основана, главным образом, навыявлениипродуктовжизнедеятельностиC.difficileвстуле.СогласноАмериканским и Европейским рекомендациям предпочтительными являютсядвух– и трехступенчатые алгоритмы. В качестве скрининга рекомендованыметодывыявлениявстулетоксиновC.difficileАиВ,атакжеглутаматдегидрогеназы (ГДГ), основанные на методе иммуноферментногоанализа (ИФА). Тесты ИФА на токсины А+В имеют чувствительность 75-95%, аспецифичность 83-93% [Surawicz C.M., 2013].
Выявление ГДГ являетсявысокочувствительным методом (чувствительность может превышать 90%), таккак этот фермент вырабатывается клостридиями в бо́льшем количестве, чемтоксины. Но в связи с тем, что этот фермент вырабатывается как токсигеннымитак и нетоксигенными штаммами C.difficile, чувствительность его с учетомпрогностической ценности положительного результата не превышает 50%.Клинические рекомендации, разработанные в 2009 и 2013 годах, предлагаютиспользовать многоступенчатые алгоритмы с ИФА на ГДГ или токсины А+В вкачестве скрининга с последующим подтверждающим методом, один из которых- полимеразная цепная реакция (ПЦР) [Surawicz C.M., 2013].
В настоящее время вРоссии доступны тест-системы ИФА, определяющие ГДГ и токсины C.difficile А иВ одной кассете. Эти тест-системы могут быть использованы для контроляэффективности антиклостридиальной терапии, особенно, когда на фоне терапиисохраняется диарейный синдром.Эндоскопическое исследование считается абсолютно достоверным методомдиагностики псевдомембранозного колита (ПМК) при наличии типичныхизменений в толстой кишке. Однако псевдомембраны обнаруживаются не укаждого больного.
В ряде случаев даже при их отсутствии гистологическоеисследование слизистой оболочки кишки позволяет выявить характерные дляПМК изменения.Российских данных по распространенности внутрибольничной инфекцииC.difficile практически нет в доступной литературе в виду сложностиидентификации микроорганизма в рутинной практике.7Степень разработанности темы исследованияВ настоящее время в России ААД рассматривается как общее осложнениеантибактериальной терапии основного заболевания.
В МКБ-10 нет рубрики ААД.Тестирование на инфекцию C.difficile не проводится в большинстве лечебныхучреждений РФ. Национальный мониторинг ААД и C.difficile отсутствует.Имеется ограниченный несистематизированный набор данных в рамках пилотныхили иных научно-исследовательских проектов.Отсутствуют и национальныерекомендации по профилактике осложнения и инфекционному контролю.В странах Европы и США ситуация отличается. Американское Общество поизучениюИнфекционныхболезнейэпидемиологов стационаровмикробиологии и(IDCA),Американскоесообщество(SHEA), Европейское общество клиническойинфекционных болезней (ESCMID) и Европейский центрконтроля заболеваний (ECDC) ведут регулярный мониторинг ААД и C.difficileсредидругихвнутрибольничныхинфекции.Наоснованииразрабатывают рекомендации по контролю заболеваемости, учетурезультатовфакторовриска, профилактике и рациональной терапии.Следует отметить, что интерес к C.difficile был вызван вспышкамиинфекции с высокой летальностью в начале XXI века.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
