Диссертация (1146667), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Например, C.difficileриботипа 027 были выделены еще в 1980-х, но привлекли к себе внимание в 2002г.во время вспышки в Квебеке (Канада), когда летальность достигла 16,7%[Chandrabali Gh., 2013].Существующие импортные подходы к стратификации пациентов пофакторам риска, не анализировались на отечественной выборке пациентов.Особенностистратегииитактикиантибиотикотерапии,структураприменяющихся антимикробных препаратов, коморбидность пациентов в России– требуют не просто выявления и структурного анализа, но оценки значимостикак отдельных факторов, так и их наиболее частых сочетаний.8Цель исследованияВыявить и оценить прогностическую значимость факторов риска развитияантибиотикоассоциированной диареи для оптимизации лечебно-диагностическихмероприятий.Задачи1. Проанализировать частоту развития ААД, и C.difficile‒ассоциированнойдиареи (C.difficile–АД) у пациентов многопрофильного стационара.2. Выявить частоту высоковирулентного риботипа C.difficile 027 и C.difficileпродуцентов бинарного токсина в структуре ААД.3.
Изучить частоту развития C.difficile–АД при назначении различныхкомбинаций антибактериальных препаратов.4.ВыявитьсвязьмеждуразвитиемC.difficile–АДиособенностямимакроорганизма, сопутствующей терапией.5. Оценить реальную клиническую практику выбора тактики лечения ААД иC.difficile–АД в стационаре.Научная новизна1.ВпервыевРоссиипроведенмониторингслучаевААДвмногопрофильном стационаре.2.АпробированиC.difficile–АД методамивнедрендвухступенчатыйалгоритмдиагностикиИФА и ПЦР в режиме реального времени сиспользованием автоматического мультиплексного ПЦР-анализатора.3.ВпервыевыполненотипированиеC.difficileдлявыявлениявысоковирулентного риботипа 027 среди пациентов стационара с ААД.
Доказаноотсутствие высоковирулентного риботипа C.difficile 027 (BI/NAP1/027) иC.difficile- продуцентов бинарного токсина.4.ВпервыевРоссиивусловияхмногопрофильногостационарапроанализированы, выявлены и ранжированы факторы риска развития C.difficile–9АД: длительность ААД, лабораторные данные, анамнез предшествующихгоспитализаций и операций, влияние антисекреторной терапии, сроки назначенияпробиотической терапии.Проведен анализ взаимосвязи между схемой антибактериальной терапии5.и развитием C.difficile–АД.Теоретическая и практическая значимостьПрактическое значение работы состоит в возможности оценивать факторыриска развития ААД у пациентов, получающих антибактериальную терапию, иминимизировать не только риск заболевания, но и предотвратить вспышкиC.difficile–АД в стационаре.
Знание предикторов высокого риска развития ААДможетбытьиспользовановрачамиразногопрофиля:терапевтами,пульмонологами, хирургами, гастроэнтерологами, неврологами.Результатыисследованияподтверждаютотсутствиезаносавысоковирулентного риботипа 027 C.difficile и штаммов, продуцирующихбинарный токсин в многопрофильный стационар Санкт-Петербурга.Методология и методы исследованияИсследованиеспланированоивыполненокакнеинтервенционноепроспективное когортное на базе многопрофильного стационара Санкт –Петербурга. Наблюдение проводилось в шестиотделениях стационара:пульмонологического, кардиологического, хирургического, неврологического,гастроэнтерологического профиля, и отделении реанимации и интенсивнойтерапии. За десять месяцев в этих отделениях было 1992 пациента, получающихантибактериальную терапию. Пациентам, у которых на фоне антибактериальнойтерапии развилась диарея, проводилась дифференциальная диагностика с другимизаболеваниями, проявляющимися диарейным синдромом (острые кишечныеинфекции, острый и хронический панкреатит, билиарная патология).
Висследование включены только пациенты с отрицательным результатом посева10кала на возбудителей дизентерийной группы, нормальным уровнем амилазы,аланинаминотрансферазы (Алт), аспартатаминотрансфераза (Аст) в сывороткекрови.Всего было зарегистрировано 130 случаев ААД.Все пациенты,включенные в программу, подписали добровольное информированное согласиена участие в исследовании.Этап эпидемиологической оценки ААД, C.difficile и высоковирулентногориботипа C.difficile в стационареПосле получения информированного согласия на участие в исследовании увсех пациентов собирался анамнез, оценивались результаты лабораторныхисследований,информацияополучаемойтерапиивтечениеданнойгоспитализации, а так же данные о предшествующей антибактериальной терапии.Для каждого пациента рассчитывали индекс Чарлсона – суммарный показателькоморбидности.У всех пациентов на первом визите проводился сбор образца стула встерильный контейнер.
Первый этап диагностики (скрининг) проводился в деньпервого визита, что позволило быстро определиться с тактикой ведения пациента.Во всех случаях ААД проводился мониторинг во время нахожденияпациента в стационаре. Всем пациентам проведено комплексное обследование:физикальный осмотр по системам и органам, оценка социально-экономическогостатуса, анамнез приема противомикробных препаратов и других лекарств;оценкаклинико-лабораторных показателей (СКФ,уровни АлАТ, АсАТ,щелочной фосфатазы, ГГТП, общего билирубина и его фракций, холестерина,фибриногена, протромбина, белка, белковых фракций);клинический анализкрови, копрограмма, кал на скрытую кровь, посев кала на патогенную флору,реакциянепрямойдизентерийнуюгемагглютинациигруппу,гельминты(РНГА)встуле;натифо-паратифозную,фиброколоноскопиюпринеобходимости, УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.11Периоднаблюдениядляпациентов,перенесшихC.difficile–ассоциированную диарею, составил 9 месяцев.
Цель данного этапа состояла ввыявлении рецидивов и/или отсроченных осложнений.У 117 пациентов удалось собрать образцы стула для дальнейшегоисследования. Диагностика инфекции C.difficile проводилась в два этапа согласнорекомендациям Европейского центра контроля заболеваний (ECDC).Первым этапом было определение токсинов А и В C.difficile в стулеметодом ИФА с использованием тест-системы "Xpect C.difficile Toxin A/B"(Oxoid/Remel, США). Этот метод оптимален для скрининга, так как он прост висполнении, не требует специальной подготовки образцов и дополнительногоинкубационного периода и позволяет получить результат в течение 40 минут. Из117 образцов стула было 67 положительных и 50 отрицательных.
Образцы стула вконтейнере замораживались с добавлением глицерина при температуре -50°С дляпоследующего исследования методом амплификации ДНК (ПЦР).Для проведениявторого этапа исследования из 67 образов стула сположительным результатом ИФА на токсины А и В были выбраны 50 образцовот пациентов с наиболее тяжелым течением ААД. В дальнейшем эти 50 образцовбыли оценены методом ПЦР с праймерами генов токсина В (сdtB) и бинарноготоксина (сdtA+сdtB), а также гена tcdC с делецией, характерной длягипервирулентного штамма C.difficile риботип 027.
Для ПЦР-исследования былиспользован автоматический ПЦР-анализатор GeneXpertDX (Cepheid, США).Система GeneXpertDX представляет собой универсальный амплификаторанализатор, состоящий из независимых модулей. В каждом модуле внутримикрожидкостного картриджа полностью автоматизировано проходят всепроцессы полимеразной цепной реакции в режиме реального времени: экстракцияДНК, амплификация ДНК, идентификация ДНК.Преимущества данного диагностического метода:1. Для исследования могут быть использованы нативные образцы стула, втом числе замороженные с глицерином, без предварительной обработки.122. Нет необходимости выделять чистую культуру возбудителя инфекции,что особенно важно в случае «трудно культивируемых» микроорганизмов, ккоторым относится C.difficile.3. Исключаетсяошибки,обусловленные«человеческимфактором»:контаминация чужеродной ДНК в процессе подготовки биоматериала, нарушениетехнологии циклического процесса.4. Для диагностики с помощьюанализатора GeneXpertDX могут бытьиспользованы малые количества материала – мазки-отпечатки, что особенноактуально для изучения случаев инфекции C.difficile, когда стул пациентанастолько водянистый, что моментально впитывается в белье, и нет возможностисобрать даже крупную каплю стула для ИФА.По результатам ПЦР-исследования в 49 из 50 образцов обнаружен гентоксина В, что подтверждает наличие токсигенных C.difficile у пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
