Диссертация (1146667), страница 7
Текст из файла (страница 7)
К возрасту трех лет показательприближается к уровню взрослых (0-3%) [Committee On Infectious Diseases, 2013].Бессимптомное носительство у детейдо 1 года связано с недостаточностьюрецепторного аппарата и несовершенством иммунного ответа. Кроме того, детина грудном вскармливании получают от матери пассивный иммунитет в видеантител IgG. Также протективными свойствами обладают поверхностныеантитела IgА слизистой оболочки кишечника детей.Взрослые пациенты, выработавшие антитоксические антитела IgG послеконтакта с инфекцией C.difficile, остаются бессимптомными носителями. Этотмеханизм играет важную роль в формировании группы переносчиков инфекцииC.difficile среди медицинских работников.Кроме того, приобретенный иммунитет после первого эпизода C.difficile ввиде антител IgG защищает от рецидива инфекции.
Вероятность рецидиваC.difficile коррелирует с недостаточной продукцией антител к 12 дню первогоэпизода инфекции [Loo V.G., 2011].Согласно рекомендациям, специфическая антимикробнаятерапия прибактерионосительстве C.difficile не показана. [Bauer M.P., 2011; Debast S.B., 2014].351.2.1 Эпидемиологические особенности Clostridium difficileВнутрибольничная C.difficile-ассоциированная диарея развивается после48 часов от момента поступления, во время пребывания в стационаре или втечение 12 недель после выписки и стационара.Внебольничная C.difficile-ассоциированная диарея развивается внестационара, при отсутствии контакта с лечебными учреждениями в течениеближайших 12 недель.РоствнутрибольничнойинфекцииC.difficileвмирес2009г.стабилизировался, но общая заболеваемость растет за счет внебольничнойинфекции C.difficile.
Для этой формы C.difficile характерен более молодой возрастзаболевших, отсутствие коморбидности и предшествующей антибиотикотерапии.[Vindigni S.M., 2015].Внебольничная C.difficile может составлять до четверти всех случаевC.difficile. У 5 % пациентов стационара носительство C.difficile регистрируется втечение первых двух суток от момента поступления, т.е. C.difficile должна бытьрасценена как внебольничная. Почти 10% пациентов с внебольничной инфекциейC.difficile, диагностированной в амбулаторных условиях, госпитализируются дляпродолжениялечения.Наиболеераспространеннымириботипамипривнебольничной C.difficile являются 078, 001 и 014. [Hensgens M.P., 2012]В первую неделю госпитализации 13-20% пациентовприобретаютбактерию C.difficile, в течение 4 недель колонизируются уже 50% пациентов[Chandrabali Gh., 2013].Степень тяжести ААД может варьировать от легкой диареи до профузнойдиареи с развитием синдрома системной воспалительной реакции, токсическойдилатацией или перфорацией толстой кишки и нередко с летальным исходом.По данным из Канады с 1997 г.
к 2005 г. летальность увеличилась в 4 раза:с 1,5% до 5,7% [Gravel D., 2009].В настоящее время по литературным данным от 3 до 30% случаеввнутрибольничной C.difficile–ассоциированная диарея заканчиваются летальным36исходом [Wiegand P.N., 2012]. 40 % летальных исходов регистрируются в первыетри месяца после диагностирования инфекции [Bauer M.P., 2011]. Факторы рискалетального исхода: лейкоцитоз более 20*109/л; сывороточный креатинин выше200 ммоль/л; альбуминемия ниже 25-35 г/л; возраст старше 65 лет [BloomfieldM.G., 2012].Летальность непосредственно от C.difficile в 3,5 раза выше в группепациентов старше 65лет по сравнению с пациентами в возрасте 18-64 года.
Вгруппе пациентов старше 90 лет летальность максимальна и составляет 14,7%[Gravel D., 2009].В Азии инфекция C.difficile регистрируется реже, чем в странах Европы иСША. В Корее в 2008 г. проводилось исследование на базе 17 стационаров, входекоторогоотмеченгоспитализированныхроствзрослыхзаболеваемостив2004гдос1,72,7человекчеловекна1000на1000госпитализированных взрослых в 2007 г., однако этот показатель значительнониже, чем в США (8,75 человек) за тот же период. По результатам исследования,проведенного в 2008 г. в Китае, показатель заболеваемости в этой странесопоставим с Кореей (1,7 человек на 1000 госпитализированных взрослых) [BurkeE., 2014].Уровень заболеваемости внутрибольничной инфекциейC.difficileвАргентине, Чили и Иране по опубликованным данным составляет 6-17% [YakobL., 2014].Важноенаблюдение.Показателизаболеваемостикоррелируютсинтенсивностью диагностического поиска.
Т.е. в странах, где активнее ведетсядиагностика C.difficile–ассоциированная диарея, показатели заболеваемости(выявляемости) выше [Debast S.B., 2014]. С этим может быть связано «видимоеувеличение» заболеваемости внебольничной C.difficile– ассоциированной диареи,а также высокие показатели заболеваемости и летальности в Европе по сравнениюс Россией и Азиатским регионом. Согласно официальной статистике, в Европенаибольший показатель заболеваемости регистрируется в Великобритании и37Финляндии, где самый высокий уровень инфекционного контроля за C.difficile имаксимальное в мире количество тестированных пациентов [Debast S.B., 2014].Рецидивы инфекции C.difficileРазвитие ААД после выписки из стационара является причиной 2%повторных госпитализаций в течение 12 недель [Murphy C.R., 2012].Рецидивы регистрируются в 25% случаев в течение 1-3 месяцев послепервого эпизода [Vardakas K.Z., 2012].Предполагается, что 50-80% рецидивов обусловлены сохранностью спор,нечувствительных к специфической антибактериальной терапии [Larocque M.,2014].Факторы риска рецидива инфекции C.difficile: возраст старше 65 лет,длительная госпитализация, тяжелые и/или множественные сопутствующиезаболевания, назначение антибактериальных препаратов, которые были причинойпервого эпизода, кислото-супрессивная терапия [Kelly C.P., 2012; Захарова Н.В.,2015].Согласно результатам исследования 2013 г., рецидивы C.difficile чащевыявляются в течение недели после окончания терапии, реже – в течение 6-8недель.
Средний возраст этих пациентов был 67 лет.75% случаев рецидиваC.difficile развивались у пациентов старше 60 лет, при этом 50% рецидивовC.difficile развивались у пациентов старше 70 лет. 8% пациентов имели в анамнезегоспитализацию, а 24% - хирургическое лечение в предшествующие 3 месяца. У32% пациентов госпитализации в анамнезе не было (внебольничная C.difficile).64% пациентов имели в анамнезе антибактериальную терапию, 46% пациентов терапию ингибиторами протонной помпы.монотерапиюинфекцииC.difficile25% пациентовванкомицином.43%получалимонотерапиюметронидазолом.
32% - комбинированную терапию (59 – одновременно, 39последовательно). Средняя продолжительность терапии составила 10 дней. [LupseM., Flonta M., 2013]38Согласнодругомуисследованию(2014г.)рецидивыC.difficileассоциированы с бо́льшим количеством антимикробных средств в течение двухмесяцев предшествующих ААД (в группе без рецидива 3,7±2,9 антибиотика, вгруппе рецидива 5,4±3,0 антибиотика, ОШ=1,95) и кислото-супрессивнойтерапией (в группе без рецидива 0,5±0,5, а в группе рецидива 0,8±0,5 кислотосупрессивного препарата, ОШ=2,96) [Matsumoto K., 2014].Риботипы C.difficileС распространением методов амплификации ДНК диагностика C.difficileстала доступнее.КлассификацияштаммовC.difficileосновананавариациилокусапатогенности, которые определяются методом ПЦР.
Известно около 30 штаммовC.difficile, включая 6 штаммов TCD A−B+.Особое внимание обращено наштаммы 027 и 078, характеризующиеся высокими показателями летальности.Риботип 027 C.difficile был выделен в 1980-х, но привлек к себе вниманиетольков2002г.какэпидемиологическийштамм.Вовремяпервойзарегистрированной вспышки C.difficile в Квебеке (Канада) летальность достигала16,7% [Chandrabali Gh., 2013]. Во время вспышки внутрибольничной C.difficileриботипа 027 в Португалии в 2012 г.
летальность составила 11,3% [Oleastro M.,2014].С 2003 г. в Европе и США регулярно регистрируются вспышки C.difficile,ассоциированные с риботипом 027 [Carter G., 2011]. При этом по результатамисследовании, проводимого ESCMIDв 34 странах Европы в 2008-2009 гг.риботип 027 не входил в число 12 доминирующих штаммов, доля его составлялаоколо 5 % [Oleastro M., 2014].Для этого штамма характерна устойчивость к катионным пептидам, такимкак полимиксин и низин, продуцируемых нормальной микрофлорой, повышеннаятоксигенность и продукция бинарного токсина. В начале 2000-х годовфторхинолоны стали широко использоваться для лечения пациентов всех групп.39Это привело к селекции штамма C.difficile риботип 027, имеющего генетическиобусловленную резистентность к фторхинолонам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
