Диссертация (1146667), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В 2014 г. опубликованаинформация о C.difficile риботипа 027, резистентных к метронидазолу [Chong P.,2014]. Резистентность, как показано, обусловлена наличием генов, кодирующих5-нитромидазол-редуктазу и протеины, участвующие в репарации ДНК иметаболизме железа. Наличие факторов резистентности к метронидазолу независитотприсутствияметронидазолавсредеобитанияконкретногомикроорганизма [Chong P., 2014].Риботип 078 ассоциирован со вспышками внебольничной C.difficile. Дляэтого риботипа характерны более молодой возраст заболевших, и частоотсутствие указания на предшествующую госпитализация и антибактериальнуютерапию.Из токсин-А-негативных штаммов C.difficile наиболее распространенриботип 017.
Распространенность C.difficile риботипа 017 в США составляет 0,24% [Tenover F.C., 2011]. Однако в Европе, например, в Польше в 2004-2006 гг. и вБолгарии в 2008-2012 гг. доля риботипа 017 составляла 44 и 28% соответственно[Pituch H., 2011; Dobreva E.G., 2013]. Эта тенденция прослеживается в Азии,особенно в Китае и Корее (от 17 до 40%) [Collins D.A., 2013; Du P., Cao B., 2014]С точки зрения эпидемиологии инфекции, важным представляется то, что70% риботипов C.difficile, распространенных в Азии, не относятся ни к одному из23 «европейских» штаммов, а 11% штаммов вообще не типированы.
[Lee J.H, LeeY., 2014]В Корее в течение предшествующих 10 лет доминирует риботип 001 (26,1%случаев) [Lee J.H., Lee Y., 2014]. В Китае также превалируют риботипы 001, 014 и020,которыеявляютсяредкимидляЕвропы.распространенные в Европе 027 и 078 риботипы -Наоборот,широков том числе продуцентыбинарного токсина - редки в Китае. На данный момент зарегистрирован толькопо одному случаю инфекции C.difficile риботипа 027 и 078 в Китае.
[Yan Q.,Zhang J., 2013; Yun-Bo Chen., 2014; Wang P., Zhou Y., 2014] В Японии C.difficileвысоковирулентного риботипа 078 у людей еще не регистрировались. Но они40выявлены у поросят, которых завозят из Европы для разведения. В Европериботип 078 выявлен и у людей и у животных (в данном случае свиней). Такимобразом, импорт животных из Европы в Японию (и другие регионы) может статьисточником миграции высоковирулентных патогенныхмикроорганизмов.[Collins D.A., 2013; Usui M., 2014].Мониторинг миграции штаммов C.difficile в мире и вирулентность этихштаммов важная задача таких организаций как Американское Общество поизучениюИнфекционныхболезнейэпидемиологов стационаровмикробиологии и(IDCA),Американскоесообщество(SHEA), Европейское общество клиническойинфекционных болезней (ESCMID) и Европейский центрконтроля заболеваний (ECDC), позволяющий прогнозировать развитие ситуациии разрабатывать меры контроля.
В России риботипирование штаммов C.difficileне проводится, поэтому и участие в мировом мониторинге C.difficile ограничено.Путь передачи инфекции C.difficile фекально-оральный.Варианты заражения: человек–человек, животное–человек, окружающаясреда–человек.В распространение внутрибольничной C.difficile–ассоциированная диареяосновной путь передачи – контактный, через руки медицинского, в том числеврачебного,персонала,черезмедицинскоеоборудование,особенноэндоскопическое, предметы ухода, мебель. Установлено, что медицинскиеработники часто приобретают C.difficile через контакт (руками) с пациентом,перенесшим C.difficile –ассоциированную диарею в ближайшее время (в течениеменее чем 6 недель), но находящимся вне карантина [Shrestha S.K., 2016].По данным ESCMID споры C.difficile могут сохраняться в окружающейсреде (больничной пыли) в течение 5 месяцев [Tacconelli E., 2014].
Установлено,что риск нозокомиальной инфекции возрастает на 73%, если пациент занимаетпалату, которую до него занимал пациент с внутрибольничной инфекцией, и впалате не была проведена генеральная санитарная обработка [Vickery K., 2012].Наиболее вероятный путь для внебольничной C.difficile – передача спор отмедицинских работников членам своей семьи. Хотя в этом вопросе пока нет41полной ясности. В 2013 г. было проведено полное генетическое секвенирование1200 культур C.difficile из медицинских учреждений и от людей, не связанных создравоохранением:45%штаммовгенетическиотличалисьотштаммов,выделяемых ранее от пациентов с симптомами C.difficile [Eyre D.W., 2013; KhannaS., 2014].
Таким образом, не только пациенты с C.difficile являются источникамивнебольничной инфекции.Есть данные, что животные, пища и вода являются источником спор[Vindigni S.M., 2015]. Прямой или непрямой контакт с животными можетрассматриваться как возможный источник заражения при внебольничнойинфекции C.difficile. Известно, что C.difficile впервые была выделена у хомячка спсевдомембранозным колитом после терапии клиндамицином в 1968 г. Крометого, C.difficile обнаруживаются у многих домашних и диких животных, в томчисле у домашних собак (10%) и кошек (21%).
По результатам генетическогоисследования у человека встречаются одинаковые риботипы C.difficile с собакамии лошадьми, но не с поросятами и коровами. [Hensgens M.P., 2012]. Неяснакорреляция между наличием C.difficile в кишечникеживого животного иконтагиозностью продуктов из него для человека. В продуктах животногопроисхождения C.difficile обнаруживается редко. Чаще всего − в домашней птицеи свинине (около 1,6%). Доминирует риботип 078, который чаще ассоциирован свнебольничной C.difficile –ассоциированной диареи [Hensgens M.P., 2012].При проверке овощей в США (салат Айсберг, баклажан, зеленый перец),C.difficile была обнаружена на 3 из 125 продуктов. Обсемененность спорамисоставила 2,4%.
В Канаде, Франции, Шотландии - от 2,4 до 7,5%. По результатаммета-анализа средний показатель 2,3%. [MetcalfD.S., 2010; Eckert C., 2013;Rodriguez-Palacios A., 2014]. Однако нет однозначных данных о возможностиразвития инфекции при таком пути заражения.421.2.2 Группы риска развития антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареиВ развитии внутрибольничной C.difficile –ассоциированной диареи играетрольдлительностьгоспитализации,вчастности,удлинениесроковгоспитализации свыше 6 дней до 21 дня [Pakyz A., 2011; Forster A.J., 2012]. Поданным некоторых авторов в тех ЛПУ, где средняя продолжительностьгоспитализациибольше(на0,6-1,5суток),заболеваемостьC.difficile–ассоциированной диареей тоже выше [Miller A.C., 2016].Впожиломвозрастечастопроисходитослаблениегуморальногоиммунитета, изменяется состав микробиоты и физиология желудочно-кишечноготракта.Всеэтоведеткснижениюколонизационнойигуморальнойрезистентности [Shin J.H., 2016]. У пациентов старше 65 лет риск развитияосложнения в 7 раз выше.
C.difficile занимает 18 место среди причин смерти упациентов старше 65 лет. 93% случаев смерти от C.difficile–ассоциированнойдиареи приходится на пациентов старше 65 лет [Vindigni S.M., 2015]. Каждый годвозраста старше 18 лет, повышает риск внутрибольничной C.difficile –ассоциированной диареи на 2% [Loo V.G., 2011].Воспалительные заболевания кишечника. В целом в популяциизаболеваемость C.difficile составляет 0,4%, а у пациентов с воспалительнымизаболеваниями кишечника 1,7%. Чаще страдают пациенты с язвенным колитом(2,8%), чем с Болезнью Крона (1%) [Navaneethan U., 2012; Vindigni S.M., 2015].Несмотря на то, что в Европейских странах согласно Рекомендациям всепациенты, поступившие с обострением воспалительного заболевания кишечника,должны быть тестированы на C.difficile, по литературным данным каждомупятому пациенту (22%) с обострением воспалительных заболеваний кишечника,тест на C.difficile не проводится [Lee N.S., Pola S., 2016].
Известно, что приБолезни Крона сильнее, чем при язвенном колите,нарушается балансмикробиоты, свойства слизи и поверхностный иммунитет слизистой оболочки.При этом остаются неясным влияние таких факторов как более частые обращения43в лечебные учреждения и антибактериальная терапия: по некоторым данным,среди пациентов с C.difficile –ассоциированной диареей на фоне воспалительныхзаболеваний кишечника только один из пяти имеет в анамнезе указание нанедавнюю антибактериальную терапию [Ramos-Martínez A., 2015].Вероятность развития C.difficile–ассоциированной диареи также зависит оттяжестисостояниябольного,обусловленногоосновнымзаболеванием.Пребывание в ОРИТ является фактором риска развития ААД и присоединенияC.difficile.По опубликованным данным, заболеваемость C.difficile в ОРИТ(хирургия, травматология) в Великобритании составляет 3,3%, во Франции(мультипрофильное ОРИТ) 0,9%, в Канаде (ОРИТ хирургия) 1,5%, в Китае 2,4%.[Zahar J.R., 2012; Dodek P.M., 2013; Wang X., 2014; Karanika S., 2015].Иммуносупрессивная терапия.
В связи с тем, что микробиота и иммуннаясистемаоказываютпостоянноедвустороннеевлияниедругнадруга,иммуносупрессивная терапия неизбежно отрицательно сказывается на состояниинормобиоты. Лекарственно индуцированный иммунодефицит развивается прилеченииаутоиммунныхзаболеваний,трансплантацииоргановит.д.Примечательно, что большинство случаев C.difficile –ассоциированной диареи вотделениитрансплантациикостногомозгаразвиваютсядоинфузиигемопоэтических клеток как результат химиотерапии и радиации, и в меньшейстепени, антибактериальной терапии [Kinnebrew M.A., 2014].Хроническая болезнь почек (ХБП).
По литературным данным [Kim S.C.,Seo M.Y., 2016] независимым фактором риска C.difficile –ассоциированной диареиявляется ХБП 4 и 5 стадии, не требующая гемодиализа (ОШ 2,29) и особеннотерминальная стадия ХБП, требующая гемодиализа (ОШ 3,34). Пациенты с ХБП(скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин) и C.difficile –ассоциированнойдиареей демонстрируют более высокую летальность и худший ответ наспецифическую терапию.Сопутствующая терапия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
