Диссертация (1146667), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Асцит, необъясненный другими причинами.О тяжелом теченииC.difficile−ассоциированной инфекции говорят приналичии одного или более признаков тяжелого колита. Для лиц старше 65 летпри наличии тяжелых коморбидных состояний и иммунодефицита, длительногопребываниявотделенииинтенсивнойтерапииэпизодC.difficile−ассоциированной инфекции может быть расценен как тяжелый и вотсутствии признака тяжелого колита [Bauer M., 2009; Debast S.B., 2014].Признаки рецидива C.difficile−ассоциированной инфекции: частота стула пооценке пациента увеличивается два дня подряд и ухудшается форма стула илипоявляются новые симптомы тяжелого колита и обнаружение в кале токсигенныхСледуетC.difficile.учитывать,вповседневнойпрактикеразличитьре-инфецирование и возобновление симптомов текущего инфекционного процессане представляется возможным.Ввиду того, что C.difficile не обладает способностью к инвазии,внекишечные проявления не характерны для данного инфекционного процесса.Простым методом, подтверждающим воспалительный характер диареиявляется определение в кале лактоферрина (маркера нейтрофилов), однакоданный метод является дорогим и низкоспецифичным.Тесты на выявление C.difficile и ее токсинов нецелесообразны в следующихситуациях:1.
Удетейввозрастедо1годаиз-завысокогоколичестваложноположительных результатов (высокая частота обнаружения токсинов в калене коррелирует с низкой частотой клинических форм заболевания).2. У пациентов с оформленным стулом, кроме случаев, когда предполагаетсясвязь кишечной непроходимости с инфекцией C.difficile.3. Тест-системы ИФА, определяющие только токсины C.difficile не могут бытьиспользованы для оценки эффективности терапии, антигены C.difficile могут50сохраняться в стуле до 4 недель после клинического выздоровления. Для этойцелимогутбытьиспользованытест-системы,определяющиеглутаматдегидрогеназу и токсины.Исторически первым методом диагностики инфекции C.difficile былцитопатогенный метод - определение цитопатического эффекта в культуреклеток(чащеэтофибробластычеловека)среакциейнейтрализацииспецифическим антитоксином.
Цитопатический эффект обычно проявляется через24 часа. Реакция считается положительной, если в указанное время наблюдаетсяизмененияструктурыклетокв лункахс супернатантом (надосадочнойжидкостью) фекалий и отсутствует в лунке со специфическим антитоксином.Дополнительно может проводиться количественное определение токсина путемтитрования. Этотметод обладает высокой специфичностью (до 100%),ноотносительно низкой чувствительностью (около 70%).Традиционным «золотым стандартом»диагностики бактериальныхинфекций является бактериологический (культуральный) метод [NeuendorfM., Guadarrama-Gonzalez R., 2016].
Он незаменим для эпидемиологическихисследовании и клинической диагностики, однако является дорогостоящим. Длядиагностики используют различные питательные среды, ингибируют их ванаэробных условиях в течение 24 часов. Характерными для C.difficile являютсябело-желтые плоские колонии, округлые или неправильной формы, диаметром до4 мм, а так же специфический запах. Такие колонии отбирают для последующегобактериоскопического исследования (с окраской по Граму) и определениятоксигенности. Бактериологический метод без определения токсигенности имеетнизкую специфичность в связи с тем, что нетоксигенные штаммы не играют роливразвитиипатологическогопроцесса(ложноположительныйрезультат).Использование этого метода диагностики ограничивается тем, что C.difficileявляетсятруднокультивируемыммикроорганизмом,итребуетхорошооборудованной лаборатории.Метод латекс-агглютинации был создан как более быстрая и доступнаяальтернатива культуральному методу.
В основе взаимодействие токсинов со51специфическими антителами, фиксированными на частицах латекса. Однакоантитела взаимодействуют не только с токсинами C.difficile, но и с некоторымиферментами нетоксигенных штаммов, а также с токсинами некоторых другихмикроорганизмов. Данный тест, обладая относительно низкой специфичностью ичувствительностью (оба показателя до 90 %), дает быстрый результат (30 мин) иподходит преимущественно для экспресс-диагностики.Распространенным методом определения токсиновметод иммуноферментного анализа.C.difficile являетсяЭтот метод отличается простотойиспользования, быстрым результатом (в пределах одного часа).
Большинствоопубликованных исследований инфекции C.difficile основаны именно на этомметод диагностики, хотя многие критикуют ИФА за низкую чувствительность испецифичность. Сравнительное исследование 170 госпиталей в Англии в 2010 г.показало, что в 99% госпиталей для диагностики C.difficile –ассоциированнойдиареи использовали ИФА, несмотря на то, что 70% госпиталей имелимикробиологическую лабораторию [Wilcox M.H., 2012].Сравнение показателей заболеваемости между странами и даже отдельнымилечебными учреждениями затруднено ввиду того, что несмотря на руководства подиагностикеC.difficile–ассоциированнойдиареи,лечебныеучрежденияиспользуют разные методы с разной чувствительностью и специфичностью.Кроме того результаты тестов не всегда правильно интерпретируются [Satta G.,2015].ESCMID рекомендует двухступенчатые алгоритмы: скрининг методом ИФАи дальнейшее подтверждение методом ПЦР или культуральным методом сисследование цитотоксичности [Debast S.B., 2014].Самым перспективным методом выявления инфекции C.difficile являетсяметод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанный на амплификацииспецифических участков генома, кодирующих продукцию токсинов.
ДНК былаоткрыта в 1869г. И.Мишером, но роль новой молекулы была неясна. В 1953г Дж.Уотсон и Ф. Крик открыли комплиментарную структуру ДНК. В 1955г А.Корнберг открыл ДНК-полимеразу, которая способна соединять азотистые52основания из структуры ДНК.
В 1983-1984 г. К. Мюллис и Ф.Фалун в результатеэкспериментов разработали алгоритм циклических изменений температуры в ходеПЦР. С этого времени метод амплификации нуклеиновых кислот широкораспространен и очень ценен в медицине и позволяет осуществлять такиемасштабные проекты как «Геном человека», «Микробиом Земли», «МикробиомЧеловека» и т.д. Появление на рынке оборудования для автоматизированной ПЦРзначительно упрощает проведение анализа, минимизмирует вероятность ошибокчеловека и делает метод еще более доступным для маленьких лабораторий. ПЦРобладаетбольшейчувствительностьюпосравнениюсисследованиемцитотоксичности (92%) и токсигенной культуры (88.5%). Специфичность посравнению с традиционными тестами 94% и 95.4% соответственно [Wilcox M.H.,2012].
Согласно современным представлениям ПЦР является новым «золотымстандартом» в диагностике инфекционных заболеваний, вызванных труднокультивируемымимикроорганизмами.Рядученыхпредлагаютметодыпредсказания исхода заболевания по ПЦР. Так низкий пороговый цикл Ct токсинаВ C.difficile (цикл, при котором появляется фиксируемая флюоресценция) вобразцах, полученных в начале заболевания, могут считаться значимым маркеромплохого прогноза [Reigadas E., 2016].Из современных молекулярных методов особое внимание заслуживаетметод масс-спектрометрии, впервые описанный в 1901 г. В. Кауфманом.
Методоснован на ионизации веществ, разделении ионов и их регистрации. В медицинеданный метод применим для определения концентрации биологических веществ ворганизме человека (в биологических жидкостях), в том числе продуктовметаболизма микрофлоры. Известно, что состав жирных кислот в клеточнойстенке микроорганизмов видоспецифичен, кроме того данный метод позволяетдавать количественную оценку данных веществ в образце.
В отношениикишечной микробиоты данный метод позволяет составить подробную картуиндивидуального микробного разнообразия каждого человека идинамическийпроводитсяконтроль.методомИсследованиегазовоймаркеровхроматографиискишечнойпроводитьмикробиотымасс-спектрометриейпо53содержащимся в их клеточной стенке жирным кислотам и жирным альдегидамфосфолипидов.
Для оценки состава кишечной микрофлоры предпочтительноанализировать биоптаты кишечной стенки, а не фекалии. Кроме того, висследованиях установлено соответствие содержания микробных маркеров вкрови и биоптатах кишечной стенки. Это позволяется проводить динамическуюоценку состава микробиоты неинвазивно, по образцу крови [Осипов Г.А, 2013].Данныеинструментальных методов исследования без лабораторногоподтверждения не могут быть основанием для постановки диагноза C.difficileассоциированного колита.Рентгенологическое исследование при ААД и ПМК не являетсяинформативным.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости могутвыявляться утолщения стенки толстой кишки и нарушения гаустрации. Приирригографиииногдамогутобнаруживаться«дефектынакопления»,соответствующие локализации псевдомембран. Исследование с двухфазнымконтрастированиемобладаетбольшейинформативностью,ноприэтомзначительно возрастает риск перфорации кишки. У пациентов с клиническиманифестнымиформамиинфекцииC.difficileмогутвыявлятьсярентгенологические признаки тонко- и толстокишечной непроходимости иперитифлита.При компьютерной томографии примерно у половины пациентов слабораторно подтвержденной инфекцией C.difficile выявляется локальное илираспространенное утолщение кишечной стенки (преимущественно слизистойоболочки) до 15 мм, а так же асцит.При ультразвуковом исследовании у пациентов с ПМК обнаруживаютсяутолщение кишечной стенки, сужение просвета кишки и наличие асцитическойжидкости.Эндоскопическое исследованиеможет быть более информативным.достигать 100%.при C.difficile-ассоциированном колитеПри ПМК его чувствительность может54Псевдомембраны – это фибринозные пленки, образовавшиеся на участкахнекроза эпителиоцитов слизистой оболочки кишки.
Макроскопически выглядят,как бледные серовато-желтые бляшки диаметром 0,5–2,0 см на слегкаприподнятом основании.Выделяют три эндоскопические стадии развития ПМК:1) катаральное воспаление – отек и гиперемия слизистой оболочки;2) эрозивно-геморрагическое поражение;3) псевдомембранозное поражение – образование псевдомембран на фонерезко выраженных воспалительно-геморрагических изменений.На основании гистологических исследований выделяют три сменяющиедруг друга стадии:I стадия – мозаичный некроз эпителия с экссудацией фибрина инейтрофильных гранулоцитов.II стадия – появление язв, покрытых кратероподобными наложениями.III стадия – появление более обширного некротического и язвенногопоражения с формированием псевдомембран, состоящих из муцина, фибрина,лейкоцитов, элементовэнтероцитов и микробных клеток (чаще выявляют впрямой и сигмовидной кишке).Следует помнить, что псевдомембраны обнаруживаются не у каждогобольного, но даже в их отсутствиегистологическое исследование слизистойоболочки кишки позволяет выявить характерные для ПМК изменения клеток.1.2.5 Лечение антибиотикоассоциированной диареи иC.difficile –ассоциированной диареиАнтиперистальтические препараты при лечении инфекционной диареиявляются фактором риска развития токсической дилатации толстой кишки.Согласно опубликованному исследованию у 17 из 55(31%) пациентов с C.difficile–ассоциированнойпрепаратамибездиареей,получавшихадекватнойтерапиюспецифическойантиперистальтическимиантимикробнойтерапии,55зарегистрировано клиническое ухудшение и осложнение в виде токсическойдилатации толстой кишки [Hritani A., 2014].Выделяют 4 основные метода инфекционного контроля инфекции C.difficile:санитарно-гигиенические мероприятия, оптимизации назначения антимикробныхпрепаратов (ограничение назначения антибиотиков широкого спектра действия),сокращениесроковгоспитализации,восстановлениемикробиотыпутемназначения пробиотиков.В исследованиях показано, что рациональное применение антибиотиковснижает риск развития C.difficile–ассоциированной диареи на 50 %.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
