Диссертация (1146667), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Таким образом,применения цефтриаксона неизбежно меняет баланс кишечной микробиоты иснижает колонизационную резистентность. Согласно официальной инструкции кпрепарату цефтриаксон, нежелательный эффект в виде диареи развивается в2,7% случаев [www.rls.ru]. Учитывая, что C.difficile характеризуется природнойрезистентностью к цефтриаксону, диарея, развивающаяся на фоне терапии им,может быть как C.difficile–ассоциированной, так неклостридиальной.При сравнении длительности диареи у пациентов с неинфекционной ААД иC.difficile–ассоциированной диареей обнаружено, что длительность диареи болеечетырех суток повышает вероятность обнаружения инфекции C.difficile.Возможно, это связано с тем, что неинфекционная ААД, вызванная нарушениембалансамикробиоты,чащекупируетсясамостоятельноприотменеантибактериальной терапии, а в случае C.difficile–ассоциированной диареитребуется специфическая медикаментозная элиминация возбудителя.Анемия по результатам нашего исследования является фактором рискаразвитияC.difficile–ассоциированнойдиареи.Анемия–клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания87гемоглобина в единице объема крови.
На тканевом уровне следствием анемииявляется гипоксемия. В основепатогенеза гипоксемии лежит угнетениеактивности ферментов тканевого дыхания (цитохромооксидаз), приводящее кразвитию дистрофических изменений эпителиальных тканей, в том числеслизистой оболочки ЖКТ. Методом ROC- анализа было установлено, чтоуровень гемоглобина 109 г/л является пограничным в отношении риска развитиядиареи.C.difficile–ассоциированнойБезусловно,эточислоноситориентировочный характер. Клинически значимой может быть анемия любойстепени. Влияние анемии на организм человека отличается в зависимости оттяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, возраста, скоростиразвития анемии, компенсаторных возможностей организма. Оценивая факторыриска необходимо понимать, является ли этот фактор риска модифицируемымили нет.
Этот фактор риска можно считать модифицируемым: независимо отналичия ААД, анемия требует своевременной верификации и адекватнойкоррекции.Вторым по значимости (по индексу Юдена) фактором риска развитияC.difficile–ассоциированной диареи является факт повторной госпитализации втечение шести месяцев. Этот немодифицируемый фактор риска значим для всехгрупп пациентов, независимо от схемы антибактериальной терапии в текущуюгоспитализацию. Механизм действия этого фактора риска можно описатьследующим образом.
Споры C.difficile попадают в организм человека во времяконтакта с медицинским персоналом или пациентами - носителями C.difficile.Механизм передачи фекально-оральный. Если колонизационная резистентностькишечной микробиотысохраняется на приемлемом уровне, споры непреобразуются в вегетативные формыбактерий, и колонизация C.difficile неразвивается,сохраняются.ноприэтомспорыВслучаеповторнойгоспитализации в течение шести месяцев пациент подвергается повторномувоздействию антибактериальной терапии в сочетании с повторной общейиммуносупрессией. Колонизационная резистентность микробиоты толстогокишечника снижается критически, и споры C.difficile, сохранившиеся после88предшествующей госпитализации, преобразуются в вегетативные формы иформируют колонии.Несмотря на то, что для пациента, указывающего наналичие госпитализации в предшествующие шесть месяцев, данный фактор рискаявляется немодифицируемым, существуют некоторые возможности влияния нанего.
Прежде всего, это инфекционный контроль и противоэпидемическиемероприятия в отношении пациентов с ААД во всех лечебно-профилактическихучреждениях. Такими мерами можно добиться ограничения распространенияспор C.difficile между стационарами.Одним из факторов риска развития C.difficile –ассоциированной диареиоказалось применение кислотосупрессивной терапии у пациентов, получающихне более двух антибактериальных препаратов. Нам представляется, что этосущественный фактор риска, потому что кислотосупрессивная терапия в видеингибиторов протонной помпы и/или Н2-гистаминоблокаторов применяется встационареоченьшироко.Кромеабсолютныхпоказанийввидекислотозависимых заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки, в условиях стационара антисекреторная терапия часто назначается сцелью профилактики стресс-язв при тяжелых состояниях (например, при остроминфаркте миокарда, после острого нарушения мозгового кровообращения)иоперативных вмешательствах, для профилактики НПВП-гастропатии, часто дажев случае приема НПВП в малых дозах для достижения антиагреггантногоэффекта, в том числе в форме таблеток, покрытых оболочкой.
Известно, чтовысокая кислотность желудка кроме пищеварительной функции, играет рользащитного фактора против патогенной флоры, поступающей с пищей, а такжепрепятствует вертикальному распространению кишечной микрофлоры изкишечника. Снижение кислотности желудка ведет к нарушению балансанормальной кишечной микробиоты, что в сочетании с антибактериальнойтерапией приводит к критическому снижению колонизационной резистентности,создает предпосылки к колонизации C.difficile с развитием диареи. Важноеусловие:кислотосупрессивная терапия является фактором риска C.difficile –ассоциированной диареи только для пациентов, получающих один или два89антибактериальных препарата.
Можно предположить, что в случае большегочислаантибактериальныхпрепаратовбаланснормальноймикрофлорыкишечника изменяется настолько значительно, что влияние кислотосупрессивнойтерапии на микрофлору теряет свою значимость. Несмотря на это присоставлении схемы медикаментозного лечения следует иметь в виду, что высокаякислотность желудка является протекторным фактором в отношении ААД.Вероятно,кислотосупрессивнаятерапияявляетсямодифицируемымфактором риска, хотя возможность его модификации значительно ограничена. Вслучае кислотозависимых заболеваний ЖКТ имеются абсолютные показания кназначению кислотосупрессивной терапии.
А при профилактическом назначениив ряде случаев возможно избежать назначения препаратов данной группы. Вданной ситуации имеет смысл применить тактику всесторонней оценкиожидаемой пользы и возможного риска для каждого конкретного пациента.Заслуживает внимания длительность приема кислотосупрессивных препаратов спрофилактической целью. Возможно, имеет смысл рассмотреть возможностьограниченияиспользованиятолькопериодомвысокогорискаразвитиякислотозависимых осложнений, а не периодом госпитализации.ДругимважнымнемодифицируемымфакторомрискаC.difficile–ассоциированной диареи является ранний послеоперационный период (первые 7дней после оперативного вмешательства). Вероятнее всего, в основе влиянияэтого фактора риска лежит временная неспецифическая иммуносупрессия,вызванная оперативным вмешательством, а также существенное изменениедиеты и режима приема пищи, что неизбежно влияет на кишечнуюперистальтику,микробиотуфункциютолстогопрофилактикакишечника.антибиотикомкратковременная,резистентности.выведенияприводитТакимкжелчиНаширокогофонеметаболическиэтогоспектракритическомуобразом,инастороженностьпериоперационнаядействия,снижениюактивнуюхотьиколонизационнойлечащеговрачаимедицинского персонала в хирургических отделениях и ОРИТ в отношении90C.difficile–ассоциированной диареи может, в ряде случаев, снизить риск развитияААД.Изучая вопрос ААД и C.difficile – ассоциированной диареи мы помним, чтоведущую роль в патогенезе этих заболеваний играет нормальная кишечнаямикробиота.Основнымсредствомподдержкимикробиотынафонеантибактериальной терапии является терапия пробиотическими препаратами.Они могут быть на основе бифидо- и лактобактерий, а также на основесахаромицет.
В виду отсутствия четкого протокола применения пробиотиков сцелью профилактики ААД, в нашем исследовании терапию пробиотиками,содержащими бифдидо- и лактобактерии, пациенты получали в разные дни отначала ААД. Профилактического приема пробиотиков до начала ААД не былозафиксировано. По результатамROC-анализа начало терапии пробиотиками(Bifidobacterium infantis+Enterococcum faecium+Lactobacillus acidophilus) позднеепервого дня ААД повышает риск развития C.difficilе–ассоциированной диареи.Известно, что в пробиотические препараты входят микроорганизмы, устойчивыек действию основных антибактериальных препаратов, при этом пробиотическиештаммы не способны навсегда встроиться в микробиом кишечника человека.Пробиотические препараты, применяемые на фоне антибактериальной терапии,лишьвременно замещают функцию угнетенной нормальной микрофлоры.C.difficile колонизирует толстый кишечник при нарушении баланса нормальноймикрофлоры, когда освобождается ниша и питательный субстрат.
Если начатьтерапию пробиотиком в первый день начала ААД, т.е. экстренно занятьсвободную нишу пробиотическими микроорганизмами, то возможности дляколонизации C.difficile снижаются. После отмены антибактериальной терапиинормальный индивидуальный видовой состав и баланс микробиоты толстогокишечника восстановится (из L-форми метаболически неактивных форммикроорганизмов), а пробиотические микроорганизмы элиминируются.Организм каждого пациента уникален, поэтому влияние одной и той жесхемы антибактериальной терапии на разных пациентов будет отличаться.
Нознание о факторах риска развития C.difficile – ассоциированной диареи поможет91лечащему врачу любого профиля сохранять настороженность в отношенииинфекции C.difficile, оптимизировать схему терапии, вовремя начать вторичнуюпрофилактику, чтобы избежать развития ААД у пациента.При развитии у пациента ААД рекомендуется по возможности отменятьантибактериальную терапию, ставшую причиной ААД, или заменять еепрепаратами узкого спектра действия в соответствии с чувствительностьювозбудителя основного заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
