Диссертация (1146667), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Для проведения теста необходимо некоторое количество жидкогостула с определенным содержанием каловых масс, в том время как для инфекцииC.difficile более характерна водянистая диарея. Проблема сбора стула оказаласьособенно актуальна для пациентов в подгузниках.Вторым этапом диагностики ААД в нашем исследовании был методполимеразной цепной реакции - новый «золотой» стандарт диагностики инфекцийв мире. C.difficile относится к так называемым «трудно культивируемым»микроорганизмам. Для данного этапа был выбран метод ПЦР в режиме реальноговремени, с использованием автоматического мультиплексного ПЦР-анализатораGeneXpertDX (Cepheid, США).Система GeneXpertDX представляет собой универсальный амплификаторанализатор, состоящий из независимых модулей.
В каждом модуле внутримикрожидкостного картриджа полностью автоматизировано проходят все82процессы полимеразной цепной реакции в режиме реального времени: экстракцияДНК, амплификация ДНК, идентификация ДНК.Применение этой системы идентификации возбудителя позволило избежатьсложностей, возникших при использовании системы «Xpect C.difficile Toxin A/B».ПЦР-методика имеет ряд преимуществ в случае трудно культивируемыхмикроорганизмов, к которым относится C.difficile так как избавляет отнеобходимости выделять чистую культуру возбудителя. При использованииполностью автоматизированной системы исключаются ошибки, обусловленные«человеческимфактором»:контаминациячужероднойДНКвпроцессеподготовки биоматериала, нарушение технологии циклического процесса.Кроме того, к достоинствам данного диагностического метода можноотнести и возможностьиспользования как нативных образцов стула, так изамороженных с глицерином, без предварительной обработки, что позволяетхранить и транспортировать образцы.Для диагностики с помощьюанализатора GeneXpertDX могут бытьиспользованы мазки стула, что особенно актуально для изучения случаевинфекции C.difficile, когда стул пациента настолько водянистый, что моментальновпитывается в белье, и нет возможности собрать даже крупную каплю стула дляИФА.Таким образом, дизайн данного исследования в виде соблюдениядвухступенчатогоалгоритма,соответствовалмеждународнымстандартамдиагностики ААД, минимизировал ошибки диагностики инфекции C.difficile.По результатам исследования мы обнаружили, что частота ААД встационаре составляет 6,5%, что в целом можно считать благоприятнойкартиной.
Обращает на себя внимание вспышечный характер заболеваемостиинфекцией C.difficile. За десять месяцев наблюдения в шести отделенияхстационара было зафиксировано четыре вспышки − в феврале, июне, октябре, идекабре, − когда и число случаев ААД, и случаев выявления инфекции C.difficileбыло особенно высоким. Вспышечный характер заболеваемости инфекциейC.difficileобусловлен, во-первых, фекально-оральным механизмом передачи83инфекции,аво-вторых,отсутствиемвниманиякгигиеническимипротивоэпидемическим мероприятиям в стационаре. В связи с отсутствием умедицинского персонала понимания о потенциально инфекционной этиологииданного осложнения, пациент с ААД остается в общей палате, с общим санузлом,с общим пищеблоком. При этом в стационаре отсутствует практика гигиены рукмедицинского персонала после каждого контакте с каждым пациентом.Закономерно, что частота развития ААД напрямую соотносится с частотойназначенияантибактериальнойтерапиивотделении.Доляпациентов,получающих антибактериальную терапию, была оценена методом «среза»втипичный день.
Предсказуемо, максимальная доля пациентов, получающихантибактериальную терапию, – в хирургическом отделении (95%) и в ОРИТ(93%). В пульмонологическом отделении, где ведущими нозологиями являютсявнебольничная пневмония, тяжелые формы бронхита, а также обострениебронхиальной астмы, антибактериальную терапию получают 63% пациентов. Вгастроэнтерологическом, неврологическом и кардиологическом отделениях, гдеантибактериальная терапия назначается в случае вторичной бактериальнойинфекции, доля пациентов, получающих антибиотики, была значительно ниже исоставила 25%, 20% и 8% соответственно.Несмотря на то, что по количеству случаев инфекции C.difficile ОРИТ,хирургическоеипульмонологическоеотделениянеотличаются,дляпульмонологического отделения характерно большее число неклостридиальнойААД.Обращает на себя внимание, что для отделений пульмонологическогопрофиля характерно широкое использование антибактериальных препаратовгруппы макролидов (они являются препаратами первой линии для заболеванийнижних дыхательных путей).
Антибактериальные препараты группы макролидовобладают мотилиноподобным действием на рецепторы ЖКТ, и таким образомпровоцируют развитие неинфекционной антибиотикоассоциированной диареи.[www.antibiotic.ru]Высокое число случаев ААД и инфекции C.difficile в пульмонологическомотделении также может быть связано с тем, что пациенты пульмонологического84профиля часто поступают в стационар после безуспешной антибактериальнойтерапии на амбулаторном этапе или в виде самолечения. Кроме того, те 63%пациентов пульмонологического профиля, которым назначена антибактериальнаятерапия, обычно получают комбинацию двух антибиотиков широкого спектрадействия как минимум семидневным курсом.
А в отделениях хирургическогопрофиля и ОРИТ ситуация другая: несмотря на то, что почти все пациентыполучают антибактериальную терапию, для части из них − это только короткаяпериоперационнаяпрофилактикаширокого спектра действия.антибактериальнойоднимантибактериальнымпрепаратомНесмотря на разный подход к назначениютерапии,дляотделенийпульмонологического,хирургического профиля и ОРИТ характерно относительно высокое числослучаев ААД и инфекции C.difficile.В целом инфекция C.difficile обнаруживалась в половине случаев ААД, этовысокий показатель.
Он может быть обусловлен рядом причин.Во-первых, (и это, вероятно, основная причина) в связи со сложившимсястереотипом, и вопреки международным рекомендациям, в исследуемомстационаре отсутствует практика проводить противоэпидемические мероприятияпри выявлении пациента с ААД. Пациенты с ААД, в том числе те, у коговыявлены токсины C.difficile продолжали пребывать в многоместной палате,пользоваться общим на палату санузлом, столовой и т.д. Возможно, такой подходпринят в большинстве российских стационаров, так как отсутствует санитарныйконтроль за инфекцией C.difficile, отсутствуют национальные рекомендации иалгоритмы ведения пациентов с ААД.Во-вторых, отмечены случаи сокрытия пациентами диареи от лечащеговрача в течение первых суток с целью избежать увеличения сроковгоспитализацииилипереводавинфекционныйстационар.Приэтоминфекционная C.difficile–ассоциированная диарея отличается значительнойинтенсивностью и частотой стула и без специфической терапии сохраняетсяболее четырех суток, в то время как неинфекционная диарея можетсамостоятельно купироваться при отмене антибиотиков, приеме вяжущих и/или85противодиарейных препаратов.
Исходя из этих различий, к сожалению,неинфекционная ААД может быть скрыта пациентом.Учитывая высокий интерес в мире к высоковирулентным штаммамC.difficile, а также осознавая их роль в развитии тяжелых форм данногозаболевания, мы провели диагностику образцов стула методом ПЦР длявыявления генов штамма C.difficile риботип 027 и C.difficile продуцентовбинарного токсина. Риботип 027 C.difficile был выбран с учетом информации ораспространении его в странах западной Европы, учитывая близость Финляндиии активную рекреационную миграцию населения (в том числе медицинскогоперсонала) между Россией и европейскими странами.
В результате исследования50 образцов стула от пациентов с тяжелым течением ААД, не выявлено геновштамма C.difficile риботип 027 и C.difficile продуцентов бинарного токсина.Вероятно, отличия обусловлены тем, что заражение C.difficile происходитглавным образом, во время пребывания в стационаре. В то время как миграцияпациентов между стационарами России и Европы, в настоящее времязначительноограничена.Другимвозможнымвысоковирулентных штаммов может бытьпутемраспространенияобмен медицинским персоналомстационаров (стажировки и т.п.), но эти мероприятия в настоящее время неявляются массовыми. Кроме того, необходимо помнить, что состав микробиотылюдей в разных странах отличается [Попенко А.С., 2014], соответственно,колонизационная резистентность и варианты ее нарушения тоже отличается.
Поданным Попенко А.С. в микробиоме россиян, в отличие от европейцев исевероамериканцев, преобладают фермикуты, т.е. нетоксигенные клостридии,которые по современным представлениям являются значимыми конкурентамиC.difficile [Gerding D.N., Meyer T., 2015].В ходе нашего исследования был проведен анализ структуры назначенийантибактериальных препаратов в отделениях различного профиля, и их связь счастотой развития ААД и C.difficile–ассоциированной диареей. Для каждогопациента с ААД была составлена подробная карта антибактериальной терапии суказанием последовательности назначения всех антибактериальных препаратов,86сроков применения и доз для оценки связи ААД с конкретным препаратом.Однако мы выяснили, что для 90% пациентов препаратом первой линииэмпирическойтерапиивстационарецефтриаксона.Выбордоступностью,возможностьюцефтриаксонабылвоспроизведенныйбылназначенияобусловлен«базового»вариантэкономическойпрепаратабезпредварительного согласования с заведующим отделением и клиническимфармакологом, удобством применения в виде однократного режима дозирования.Преимущественное назначение цефтриаксона при разных нозологиях непозволилооценитьантибактериальныхсвязимеждупрепаратовихарактеристикамикурсаC.difficile–ассоциированнойдругихдиареей.Цефтриаксон является антибактериальным препаратом широкого спектрадействия,эффективнымвотношении(Enterobacter spp., Escherichia coli)Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.)аэробныхграм-отрицательныхи анаэробных (Bacteroides fragilis,микроорганизмов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
