Диссертация (1145054), страница 66

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 66)

При этом первые три показателя были также достоверновыше, чем при простой форме шизофрении, а два из них (нарушения восприятия иатактическиезамыкания)значимопревышалиоценкипришизоаффективнойшизофрении (p<0,05). У простой шизофрении не было выявлено значимых различий сшизоаффективной шизофренией.В первоначальной выборке из 105 человек расстройства мышления по четыремпараметрам (алогизм, абстрактность, метафоричность и разноплановость) также былидостоверно более выражены в группе шизотипического расстройства по сравнению спараноидной шизофренией (p< 0,05 – 0,001). Еще одно значимое различие – по параметруабстрактности, было выявлено между группами параноидной и шизоаффективнойшизофрении (p< 0,01). Таким образом, и в этой выборке параноидная шизофрения, вцелом,демонстрироваламеньшуювыраженностьнарушениймышления,чемшизотипическое расстройство или шизоаффективная шизофрения. А простая шизофрениязаняла промежуточное положение.

Эти результаты в определенной степени отвечаютизвестным наблюдениям, отмечающим меньшую выраженность расстройств мышления упараноидных больных, особенно при наличии систематизированного бреда [Белый, 1992].Большая выраженность выявленных НМ при шизотипическом расстройстве посравнению с другими формами шизофрении является несколько неожиданной, посколькуэто расстройство не имеет столь выраженной психопатолгической симптоматики, какдругие формы шизофрении.

Но, возможно, это было обусловлено относительноневысокой численностью острых больных в нашей выборке, включавшей амбулаторныхпациентов, тогда как большинство сравнений, проведенных в зарубежных исследованиях,показали большую выраженность отдельных НМ преимущественно в острой стадиишизофрении. Но нельзя исключить и влияние различных факторов лекарственного276патоморфоза шизофрении, которая может изменить картину выраженности симптомовпри разных формах шизофренического расстройства.Между разными клиническими группами шизофрении были выявлены значимыеразличия еще по одному параметру мышления – Индексу понятийных ответов в методике«Классификации».

В обеих выборках при шизотипических расстройствах этот показательбыл выше, чем во всех других подгруппах шизофрении (p<0,002 – 0,000), указывая напарадоксальное сочетание наибольших расстройств мышления с лучшими оценкамипонятийного мышления. В литературе отмечаются подобные парадоксальные сочетанияпри шизофрении, например, высоких показателей общего интеллекта с грубымирасстройствами образного мышления по типу контаминаций [Кляйгер, 1995], что еще разподтверждает отсутствие влияния интеллектуального дефицита на выраженностьпатологии мышления при шизофрении, в отличие от органических заболеваний головногомозга.Скорее,наоборот,шизофреническийдефект,втомчислеидефицитинтеллектуальной активности, сглаживает выраженность патологической продукциимышления, на что указывают, хоть и малочисленные, но имеющиеся различия внарушениях мышления между разными группами инвалидности, разными клиническимисостояниями и формами ремиссии при шизофрении.

Так, абстрактность мышлениядостоверно более выражена у больных с отсутствием инвалидности, по сравнению синвалидностью третьей группы (p<0,009). При неполной ремиссии шизофренииотмечается чаще метафоричность мышления, чем при хроническом течении болезни(p<0,01), а в состоянии обострения шизофрении больше выражена некорригируемостьмышления, чем при неполной ремиссии (p<0,012).

Успешность толкования пословицвыше при полной ремиссии болезни и при обострении, чем при хроническом течениишизофрении (p<0,045; p<0,008).Эти данные могут объяснять отчасти несовпадение результатов, полученных висследованиях особенностей НМ при разных формах шизофрении, но без учета другихклинических факторов болезни [Cuesta, Peralta, 1993].Результаты исследования характера межфункциональных корреляций НМ показалиих существенные различия в двух клинических группах. Однако насколько эти различиявыражены количественно и являются ли они достаточными для дифференциальнойдиагностики нарушений мышления при шизофрении и различных экзогенно-органическихнервно-психических расстройствах? Эти вопросы исследованы в следующем разделе.2773.3.2.

Шизофрения и общая группа органических заболеваний головного мозгаКак отмечалось выеше, выборку больных с экзогенно-органической патологиейголовного мозга составили 5 групп легкого когнитивного снижения с эмоциональнолабильными, поведенческимии личностнымирасстройствамиразнойэтиологии(эпилептической, травматической, сосудистой, алкогольной и смешанной). Между всемиэтими подгруппами и выборкой шизофрении были выявлены значимые различия вотдельных нарушениях мышления.Определение статистических различий между выраженностью различных НМ ввыборках шизофрении и ОЗГМ показало, что не все нарушения являются исключительноспецифичными для шизофрении.

Только 23 параметра НМ обнаружили значимыемежгрупповые различия, причем три из них (персеверации и примитивные формыалогизма) достоверно чаще встречались при ОЗГМ. А по 10-ти видам нарушениймышления не было выявлено значимых различий с шизофренией. Среди них –амбивалентность, неологизмы, псевдоабстрактность, образный символизм и схематизм,индекс абстрактности/конкретности образов, латентные признаки, стереотипии,разноплановость и некорригируемость.

Некоторые из этих нарушений редко отмечалисьи в самой выборке шизофрении (например, средняя групповая оценка амбивалентности –0,02 балла), что и обеспечило, по всей видимости, отсутствие значимых межгрупповыхразличий по этим параметрам (табл. И1-И2, Приложение И). Однако, как показал ранееанализ корреляционных связей, все обсуждаемые параметры, даже, несмотря наодинаковую низкую вероятность их наблюдения в обеих клинических группах,обнаруживают при экзогенно-органической психопатологии иную специфику, связаннуюс необязательным для шизофрении снижением когнитивных функций. При этомфеноменологически эти расстройства мысли могут не различаться с шизофреническиминарушениями мышления.При ОЗГМ достоверно чаще наблюдались образные и вербальные персеверации(71), связанные, в отличие от шизофрении, со снижением памяти, интеллекта иорганической ригидностью, характерными для органических заболеваний головногомозга.

Примитивные дислогии также чаще отмечались при ОЗГМ. К ним относилисьнеправомерные подмены операций обобщения операциями конкретно-ситуативных илидругих горизонтальных связей между объектами, а также смешение понятийных идопонятийных оснований при вербальных и невербальных сравнениях (Приложение И).Эти простейшие формы нарушения логики обобщений и сравнений измерялись в нашей278системе оценивания отдельно от общего параметра алогизма, в который входили болеесложные и специфические нарушения логики (противоречивость, аутистическая и путанаялогика, псевдологика). И все простейшие алогизмы при ОЗГМ имели значимыекорреляции со снижением ряда показателей интеллекта, вербального и невербальногомышления. При этом восемь из этих показателей были достоверно выше у больныхшизофренией(вербальныеобобщения,понятийныйиндексв«Классификациипредметов», количество одиночных карточек и число групп на 2-м и 3-м этапахклассификации, успешность в вербальных тестах «Исключение лишнего слова»,«Существенные признаки», «Пословицы»).

Эти различия также указывают на разныепричины «органических» и «шизофренических» нарушений мышления (таблицы И1-И2,Приложение И).И только 23 параметра нарушений мышления, по которым были полученызначимые различия (p< 0,000), крайне редко встречались только при ОЗГМ, а некоторыеиз них реже других, поэтому они могут служить надежными ориентирами вдифференциальной диагностике, это: парадоксальность, вычурность, метафоричность,сложный алогизм, сверхвключаемость, неадекватность, претенциозность. Первыечетыре патофеномена представляют расстройства иерархических и наиболее сложныхинформационных структур мысли, поэтому не характерны для когнитивного снижения.Сверхвключаемость связана с известной ассоциативной легкостью, не свойственнойдефициту интеллекта и когнитивной гибкости, а редкие проявления неадекватности ипретенциозности отражают, по-видимому, сохранность практического интеллекта,жизненного опыта и социальных эмоций у больных с легким и умеренным органическимснижением когнитивных функций.Остальные параметры не так редки для органической психопатологии, хотя изначимо менее выражены, чем при шизофрении, и обнаруживают свою «сниженную»специфику, которая может быть определена только при системном подходе к их оценке –с учетом показателей других когнитивных функций и интеллекта.

Среди этих переменныхрезонерство, абстрактность, нелепость, латентные концепты, ошибки восприятия,фрагментарность,соскальзывания,атактическиезамыкания,ошибкиТоМ,нестандартность, приблизительность категорий обобщений, количество версий.По суммарной оценке нарушений мышления, подсчитанной для всей батареи из 8тестов мышления, обе клинические группы также имеют значимые различия (p<0,001).При этом разброс индивидуальных показателей по суммарному индексу в группешизофрении (от 0 до 109 баллов) на несколько порядков больше, чем при ОЗГМ, где лишьодин показатель достигает 42 (и то за счет выраженности персевераций), а все остальные279не превышают 24 баллов. Это согласуется с данными о высокой индивидуальнойвариабельности когнитивных нарушений и морфофункциональных расстройств мозга пришизофрении.Таким образом, показатели выше 24 баллов оказываются не характерными дляОЗГМ. Этот верхний предел «органического» диапазона суммарной оценки НМ можетслужить надежным практическим критерием для отсева ложно позитивных гипотез о«шизофреническом» характере выявленных нарушений мышления, поскольку средняягрупповая оценка при шизофрении составляет 22,9 балла, а при ОЗГМ – 9,8.При этом с другой стороны дипазона суммарных оценок – даже нулевыепоказатели суммарного индекса НМ не могут гарантировать вывода об отсутствиишизофрении («ложно негативная гипотеза»), свидетельствуя только об отсутствиинарушений мышления шизофренического типа.

Характеристики

Список файлов диссертации