Диссертация (1144999), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных заболеваниямипечениПрогнозирование риска развития осложнений вызванных воздействиемплазмафереза у больных хроническими заболеваниями печениПоследние десятилетия характеризуются широким внедрением в клиническуюпрактику методов экстракорпоральной гемокоррекции, методов, которые позволяют усилить функции биологических систем детоксикации организма [6]. Экстракорпоральная гемокоррекция широко и успешно применяется при различныхзаболеваниях, однако вопросы целесообразности её использования при ХЗП изучены недостаточно [44, 102].
В Северо-Западном государственном медицинскомуниверситете им. И.И. Мечникова под руководством профессора В.Г. Радченко напротяжении многих лет разрабатывались программы по методам экстракорпоральной терапии больных хроническими заболеваниями печени, проводятся всесторонние клинико-лабораторные и морфологические исследования [22, 27, 78,89].Накопленный нами опыт, а также данные литературы свидетельствуют о том,что каждый метод экстракорпоральной гемокоррекции целесообразно использовать в зависимости от нозологической формы, этиологии, особенностей патогенеза, активности и стадии процесса, наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Следует подчеркнуть, что экстракорпоральная гемокоррекция - терапияотнюдь не противоречащая другим общепринятым и апробированным методамлечения болезней печени. Напротив, она рассматривается нами в качестве составной части комплексного лечения больных с поражениями печени. Решая вопрос опроведении указанных методов лечения, необходимо всегда сопоставлять степеньриска от их применения с ожидаемым терапевтическим эффектом. В своей работемы попытались объединить показания к проведению экстракорпоральной терапиив зависимости от нозологической формы, этиологии заболевания, особенностейпатогенеза, активности, стадии процесса, наличия осложнений (Таблица 46), чтопо нашему мнению поможет практикующему врачу ориентироваться в выборенаиболее эффективного метода в терапии указанных состояний.
При этом следует237отметить, что при выборе эфферентной процедуры необходимо учитывать нетолько нозологическую форму заболевания, но и особенности течения патологического процесса у конкретного пациента. Противопоказаниями к проведениюэкстракорпоральных методов гемокоррекции являются: гиповолемия, кровотечение, амилоидоз почек, артериальная гипотония, выраженный атеросклероз, аллергические реакции на сорбент, цитопения (лейкопения, эритропения, тромбоцитопения), септические состояния, дистрофическая стадии заболевания, гипофункцияэндокринных желез. Хотя методы экстракорпоральной гемокоррекции и имеюттакое название, однако влияние данных методов на портопеченочную гемодинамику изучено крайне мало, что побудило нас к исследованию данного вопроса.
Нанаш взгляд, портопеченочную гемодинамику можно рассматривать как некуюсложившуюсянатомилииномуровнеравновеснуюкомпенсаторно-декомпенсаторную систему, степень которой определяется уровнем развития гемодинамического блока, стадией заболевания и компенсаторными возможностями локальной и центральной гемодинамики. По всей видимости, при выраженныхгемодинамических нарушениях, у больных заболеваниями печени вначале предпочтительнее применять более жесткие, «стрессовые» схемы её коррекции.
Гемодинамический стресс приведет портопеченочную гемодинамику к некоторой нестабильности, которую в последующем возможно с большей результативностьюскорректировать на более её высоком уровне компенсации.При таком подходе ктерапии принципиальным вопросом, является прогнозирование риска развитияосложнений, вызванных воздействием экстракорпоральных операций у больныххроническими заболеваниями печени. Однако данный вопрос в гепатологии малоизучен.238Таблица 46Показания к проведению эфферентной терапии у больных хроническими заболеваниями печениМетодПоказания для эфферентной терапииНозологические формыСиндромы, клинико-лабораторные проявленияВыраженная активность процесса; Изолированная ги-ПлазмаферезХронический вирусный гепатит токсический гепатит,первичный билиарный циррозпечени, первичный склерозирующий холангитПлазмасорбцияпербилирубинемия; гиперреактивность гуморальногозвена иммунитета; Синдромом диссеминированноговнутрисосудистого свертывания; Отечно-асцитическийсиндром ;спонтанный бактериальный перитонит; Декомпенсация по малому кругу кровообращения; Рефрактерный зуд кожи.; Ксантоматозная нейропатия.;Первичный билиарный циррозСистемные проявления; синдром диссеминированногопечени, первичный склерози-внутрисосудистого свертывания; отечно-асцитическийрующий холангит, аутоиммун-синдром;ный гепатит.Цирроз печени, первичный би-Портальная гипертензия; Декомпенсация по большомулиарный цирроз печени, пер-кругу кровообращения (отеки нижних конечностей, нор-вичный склерозирующий хо-мализация артериального давления); Системные прояв-лангит, аутоиммунный гепатит.ления;Эритро-Гемохроматоз, мукофисцедоз,Гемосидероз печени; выраженная активность процесса;цитаферезэротропоэтический гемосиде-синдром холестаза; фульминантная недостаточностьроз печени, поздняя кожнаяпечени метаболические нарушения;цитаферезКриоафкрезпорфирия с поражением печениЛейкоци-ХроническийвирусныйГе-таферезпатит, первичный билиарныйСистемные проявления;Дисфункция клеточного звена иммунитета;цирроз печени.Лекарственный гепатит,выраженная активность процесса; синдром холестаза;токсический гепатит,спонтанный бактериальный перитонит;Болезнь Вильсона-Коновалова,выраженная активность процесса; синдром холестаза;Криоплазмо-Первичный билиарный циррозФульминантная печеночная недостаточность,сорбцияпечени, первичный склерози-дероз печени;Гемосорбциягемоси-рующий холангит, ГемохроматозНаиболее общими подходами, существующими сегодня, оценивающими эффективность экстракорпоральной гемокоррекции и прогнозирующие риск развития осложнений и сегодня являются: улучшение общего состояния, клиническая,239лабораторная и гистологическая ремиссия, улучшение качества и увеличениепродолжительности жизни [6, 40].Однако следует отметить, что после проведения экстракорпоральных методову больных ХЗП, как правило, отмечаются клинические признаки обострения заболевания (нарастание слабости, усиление болевого синдрома, озноб, лихорадка идр.) которые проходят на 2-4 сутки от проведения процедуры [27, 102].
Нормализация клинико-лабораторных показателей как правило происходит спустя 2-3 недели после окончания курса терапии [21, 40, 44]. Широко используемые в гепатологии морфологические критерии оценки эффективности терапии так же малопригодны, так как требуют продолжительных сроков наблюдений (до 5-7 месяцев) которые необходимы для нормализации гистологической картины печени [21, 36, 78]. Так же в доступной нам литературе мы не нашли морфологическихкритериев которые могли бы быть использованы врачами для прогнозированияриска развития осложнений при проведении тех или иных методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Использование таких критериев как увеличения продолжительности ремиссии и улучшения качества жизни возможно только для оценкиэффективности отдаленных результатов терапии.Более широко для оценки эффективности методов экстракорпоральной гемокоррекции и для прогнозирования риска развития осложнений являются клиниколабораторные показатели. Однако использование на сегодняшний день использование одного или нескольких клинико-лабораторных показателей, которые с высокой достоверностью могли бы оценивать эффективность лечения, а так же прогнозировать риск развития осложнений при проведении методов экстракорпоральной гемокоррекции не существуют. Поэтому прогноз риска развития осложнений и оценка эффективности проводимых сеансов осуществляется только посовокупности клинических, биохимических, и иммунологических исследованийчто, что в свою очередь требует серьезных материальных затрат.
С другой стороны, у ряда больных заболеваниями печени после проведения сеансов ПФ отмечается ухудшение клинико-лабораторных показателей, нормализация которых про-240исходит на 10-15 сутки после проведения процедуры. Вследствие этого, процедуры экстракорпоральной гемокоррекции должны занимать значительный временноинтервал, что не приемлемо в условиях стационара. Поэтому в клинической практике в определении параметров проведения процедур экстракорпоральной гемокоррекции, их количества, временных интервалов между сеансами и определениериска развития осложнений играет опыт врача и его врачебная интуиция.Среди методов экстракорпоральной гемокоррекции плазмаферезе (ПФ) находит наиболее широкое применение в гепатологии в качестве самостоятельногометода, так и в качестве первоначального этапа других методов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмосорбция, криоаферез и т.д.).
ПФ существенным образом влияет на микроциркуляцию, уменьшая застой в артериолах, венулах и капиллярах и широко используется как метод коррекции реологических нарушений.По нашему опыту для пациентов ХЗП предпочтение необходимо отдаватьдискретному ПФ. Нам представляется, что «мягкая» тактика проведения ПФ более обоснована. При этом достигается максимально возможный терапевтическийэффект при минимуме негативных последствий. С методической точки зрения ПФможно рассматривать как процедуру, приводящую к кровопотере, которая, безусловно, отразится на характере портопеченочной и центральной гемодинамики,которая должна найти своё отражение при проведении ПГГ в изменениях реограмм.Мы провели исследование у 56 больных ХЗП (М:Ж =29: 27; средний возраст38,2 7,5 лет), у 18 больных (32,1)% была установлена цирротическая стадия заболевания. Среди этиологических факторов: у 19 исследуемых (34%) выявлен ХГВ, у 16 (28,5 %) - ХГ С, микст-инфекция – у 7, сочетанное вирусное и алкогольноепоражение печени - у 6, у 5 алкогольное поражение печени, у 3 человек этиологический фактор установить не удалось.
Диагноз заболевания был верифицированна основании клинико-лабораторных и инструментальных методов, морфологических данных. Методом случайной выборки все больные были разделены на основную группу (31 больной) и группу сравнения (25 больных).241Для оценки портопеченочной гемодинамики использовали метод полигепатографии (ПГГ), реализуемый на базе многофункциональной диагностической системы «ВАЛЕНТА». При проведении ПГГ у всех исследуемых было отмеченовысокое базовое сопротивление, сниженная амплитуда и изменение формы полигепатограмм в области проекции правой и левой доли печени, селезенки. У 8 пациентов обнаружены признаки функциональной портальной гипертензии, у 23 –нарушения портопеченочной гемодинамики с явлениями стойкой портальной гипертензии. У 5 исследуемых признаки портальной и легочной гипертензии.Показаниями для проведения ПФ у больных хроническими заболеваниями печени были выраженные клинико-лабораторные, иммунологические, и морфологические признаки активного патологического процесса, выраженные нарушенияпортопеченочной гемодинамики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
