Диссертация (1144999), страница 39
Текст из файла (страница 39)
Индекс смещения характеризует тяжесть состояния группы пациентов, индекс эффекта – улучшение состояния.Индексы достоверного эффекта вычисляются с поправкой на статистическую значимость получаемых частных оценок ΔМ и ΔP (табл. 12).2204.4.2. Гликозаминогликаны в коррекции портопеченочной гемодинамики убольных хроническими заболеваниями печениКак известно печень имеет огромное число гемокапилляров, где площадь эндотелия составляет около 400м². Поэтому перспективным у пациентов с ХЗП могут считаться попытки по восстановлению структуры и функции эндотелия и субэндотелиальных образований.
В последние годы с этой целью все более широкоеприменение находят лекарственные препараты, относящиеся к классу гликозаминогликанов (ГАГ). Данные препараты могут длительно применяться в амбулаторных условиях. Прием препарата не требует контроля над параметрами гемостаза,а наличие препарата в капсулах, делает терапию очень удобной и необременительной для больных при проведении длительных курсов терапии. С целью выяснения клинической эффективности ГАГ у больных хроническими заболеваниямипечени нами обследовано 63 больных ХГ (М:Ж =38:25; средний возраст 38,2±7,5лет) у 9 из них была установлена цирротическая стадия заболевания с проявлениями ПГ. Среди этиологических факторов у 11 человек выявлен ХГ В.
у 15 человек– ХГ С, у 31 – алкогольное поражение печени, у 2 – аутоиммунный гепатит, у 2 –первичный гемохроматоз, у 2 – криптогенный гепатит. Диагноз заболевания верифицирован на основании клинико-лабораторных, инструментальных методов,морфологических данных. Систематическая оценка гемодинамики проводилась спомощью метода полигепатографии (ПГГ). Все больные были поделены на основную группу и группу сравнения. Диагноз заболевания был верифицирован наосновании клинико-лабораторных, инструментальных методов, морфологическихданных. Систематическая оценка гемодинамики проводилась с помощью методаполигепатографии (ПГГ). Интегральный показатель тяжести состояния до лечения в основной группе составил 0,63 в группе сравнения 0,61 соответственно.
Взависимости состояния портопеченочной гемодинамики основная группа и группасравнения были разделены на 2 подгруппы. Подгруппа больных c преимущественно нарушенным венозным притоком и подгруппа больных больные с преимущественно сниженным венозным оттоком.
Все больные основной группы и221группы сравнения получали общепринятую в гепатологии этиопатогенетическуютерапию. Пациенты основной группы дополнительно получали сулодексид в дозе250-500 л.е. в день в течение 12 месяцев.В подгруппу больных с преимущественно нарушенным притоком вошлибольные с вирусным гепатитом В и С, которые были разделены методом случайной выборки примерно на две равные группы: основная группа и группа сравнения. У всех пациентов c HBV- DNA и HCV-RNA имело место более 4000 генокопий.
В качестве этиотропной терапии больные основной группы и группы сравнения по показаниям получали интерферон А-2b (Reaferon). Дополнительно в терапию больных основной группы с целью коррекции портопеченочной гемодинамики был включен сулодексид 250-500 л.е./сут.До и после лечения, а так же спустя 6 месяцев после окончания противовирусной терапии проводились клинические, биохимические, иммунологические, молекулярно-генетические, ультразвуковые, радиоизотопные, морфологически исследования.Динамическая оценка портопеченочного кровотока осуществлялась методомПГГ в сопоставлении с другими общепринятыми методами. В начальный периодпроведения интерферонотерапии под контролем ПГГ у всех больных отмеченоухудшение портопеченочной гемодинамики, что, по всей видимости, связано сактивацией печеночных макрофагов принимающих непосредственное участие врегулировании печеночного кровотока.
Ухудшение портопеченочной гемодинамики на фоне интерферонотерапии наблюдалось в течение 2-4 недель с моментаначала проведения терапии.Отмена интерферонов, по каким либо причинам, приводила к возвращениюпортопеченочной гемодинамики к исходному гемодинамическому состоянию.Последующее наблюдение за гемодинамикой больных получающих в дальнейшем терапию интерферонами указывало на некоторую стабилизацию гемодинамического процесса в печени, сохраняющуюся 2-3 месяца. В последующем у этихпациентов при проведении ПГГ отмечено улучшение, а в ряде случаев нормали-222зация гемодинамики печени (Рисунок 57).
Темпы нормализации печеночной гемодинамики зависели от возраста пациента (чем моложе был пациент, тем болеединамично менялась портопеченочная гемодинамика) и исходных гемодинамических нарушений, определяемых активностью процесса и стадией заболевания.Существенным моментом в улучшении гемодинамики был прием пациентамиГАГ.Необходимо отметить, что, несмотря на улучшение и даже в ряде случаевнормализацию печеночной гемодинамики, на фоне проводимой интерферонотерапии у пациентов все-таки сохранялись нарушения гемодинамики селезенки.Нарушение гемодинамики селезенки характеризовались преимущественным сниженным венозным оттоком.
Проведение скенирования печени у этих больных вэтот период наблюдений в динамике, зафиксировало в ряде случаев увеличениепроцента захвата радиофармпрепарата селезенкой, трактуемое как нарастаниепризнаков портальной гипертензии.В тоже время, динамическое наблюдение, у этих же пациентов, методом ультразвуковой дуплексной допплерографии нарастания указанных нарушенийпортопеченочной гемодинамики не выявило. Более вероятно, что нарушения гемодинамики селезенки обусловлены активацией ретикулоэндотелиальной системы селезенки. Указанная динамика изменения портопеченочной гемодинамики нафоне проведения интерферонотерапии обусловливают необходимость дальнейших исследований в данном направлении, решение которых позволит повыситьэффективность проводимой противовирусной терапии.При проведении контрольного обследование через 6 месяцев после окончаниялечения у 7 пациентов основной группы HCV - РНК не обнаружено, тогда как вгруппе сравнения HCV - РНК не обнаружено у 2 больных.
В группе больных вирусным гепатитом В у 4 больных в основной группе спустя 6 месяцев после окончания терапии HBV- DNA не обнаружена.Спустя 12 месяцев после окончания терапии в одном случае был вновь обнаружен HBV- DNA, что потребовало проведения повторного курса лечения. В223группе контроля спустя 6 месяцев после проведения интерферонотерапии HBVDNA не обнаружен у 2 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что у больных, у которых отмечено улучшение портопеченочной гемодинамики, получена клиническая и вирусологическая ремиссия. У пациентов, у которых после окончания интерферонотерапии было зарегистрировано нарастание гемодинамических нарушений, в последующем наблюдались рецидивы заболевания.
Вероятно, стойкаянормализация портопеченочной гемодинамики, при вирусном поражении печени,может быть одним из критериев оценки эффективности проводимой противовирусной терапии.Коррекция портопеченочной гемодинамики на фоне проводимой противовирусной терапии повышают её эффективность.Рисунок 57Динамика РЕО больного хроническим вирусным гепатитом С на фонепротивовирусной терапии1-РЕО до терапии. 2 – РЕО после терапии224В подгруппу больных с преимущественно нарушенным венозным оттокомотобрано 31 больной, из которых у 15 жировой гепатоз, у 14 - хронический гепатит, у 2 - цирроз печени, которые методом случайной выборки были разделеныприблизительно на равные группы основная и группа сравнения. При поступлении в клинику больные предъявляли жалобы на проявления астеновегетативного,диспепсического, болевого, холестатического синдромов.При оценке функционального состояния печени по данным биохимическогоисследования у исследуемых лиц наблюдалось снижение белковосинтетическойфункции печени, проявление цитолитического и холестатического синдромов.При проведении морфологических исследований наблюдалась выраженная,преимущественно жировая дистрофия гепатоцитов.
Некрозы гепатоцитов немногочисленны, в основном – фокальные. В области центральных вен отмечен отек,умеренное расширение и фиброз. Изменения микроциркуляторного русла печенихарактеризовались слабой лимфоидной инфильтрацией синусоидов.Терапия в основной группе и группе сравнения включала в себя коферментные, метаболические и поливитаминные препараты, метадоксил в дозе по 500мг 3раза в день. Показанием для проведения дезинтоксикационной терапии (внутривенные капельные вливания 5% раствора глюкозы, раствора Рингера и т.д.) былообострение алкогольного гепатита и цирротическая стадия заболевания.
В терапию основной группы был включен сулодексид в дозе 250-500 л.е./сутки.На фоне проводимой терапии у всех пациентов основной группы отмечена положительная динамика в виде улучшения общего состояния, уменьшения болевыхощущений в правом подреберье, нормализация сна, аппетита, уменьшение алкогольной зависимости, нормализации биохимических показателей сыворотки крови, снижение концентрации билирубина (с 57,9±4,75 до 22,7±2,05 мкмоль/л,р<0,05), уменьшение активности АлАТ (с 2,74±1,3 до 1,23,0±0,64 ммоль/лч,р<0,001), щелочной фосфатазы (с 230,0±10,6 до 150,0±9,9 ед/л, р<0,05), увеличение сулемового титра (с 1,82±0,020 до 2,20±,004 ЕД, р<0,05) (Таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
