Диссертация (1144999), страница 35
Текст из файла (страница 35)
С их помощью регулируется отток крови отдолек и всей печени. Целесообразно назначение β-блокаторов и с точки зренияпрофилактики развития сердечной недостаточности [84]. Необходимо отметить,что исходя из существующей дискуссии о целесообразности применения селективных или неселективных β-адреноблокаторов у больных ХЗП исследованияпроведенные Б.Фолковым и Е. Нилам (1976) свидетельствуют о преобладаниеместной ауторегуляции на артериальные сосуды в печени. Их влияние настольковелико, что снизить артериальный приток даже за счет раздражения сосудосуживающих волокон в эксперименте, удается не более чем на 1-5 минут.
Следова-202тельно, можно сделать вывод, что основной точкой приложения как селективных,так и неселективных β-адреноблокаторов является не столько сама печень, сколько центральная гемодинамика. Следовательно, исходя из этого, явных преимуществ неселективные β-адреноблокаторов перед селективными в коррекциипортопеченочной гемодинамики не имеют[23].
Кроме того, применение кардиоселективных β-адреноблокаторов является более предпочтительным и с точкизрения риска развития возможных побочных эффектов. Таким образом, на нашвзгляд назначение селективных β-адреноблокаторов является более предпочтительным.Бесспорно, что наиболее важным вопросом в данной ситуации будет принципиальное решение врача о целесообразности и безопасности в назначении βадреноблокаторов больному с гиперкинетическим типом гемодинамики, котороедолжно основываться на его уверенности в негативном влиянии артериальногопритока на портопеченочную гемодинамику.При назначении кардиоселективных β-адреноблокаторов необходимо помнить, что кардиоселективность снижается или полностью исчезает при применении высоких доз этих препаратов.В своей работе мы более широко использовали селективный антагонист 1адренорецепторов – метопролола сукцинат.
Выбор данного препарата был обусловлен тем, что метопролол сукцинат качественный селективный пролонгированный антагонист 1-адренорецепторов, выпускаемый в удобной для больныхделимой дозировке начиная с 25 мг, что теоретически позволяет начинать терапию с минимальной дозы 6,25 мг в сутки. К некоторым неудобствам лечения препаратом является не столь быстрое наступление гемодинамического эффекта. Однако коррекция портопеченочной гемодинамики длительный и кропотливый процесс и вносить коррективы необходимо постоянно, шаг за шагом. Наши собственные наблюдения по использованию метопролола сукцината у 18 больных ХЗП(М:Ж =12:6; средний возраст 44,8 7,4 лет, среди этиологических факторов у 12–алкогольное поражение печени, у 5 длительный прием лекарственных препаратов,у 1– криптогенный гепатит), позволяют говорить о наступлении гемодинамиче-203ского эффекта на вторые сутки после приема препарата (Рисунок 22).
При проведении исследования группу сравнения составили 20 больных аналогичные основной группе по этиологии, форме, стадии и клиническому варианту течения которые не получали метапролола сукцина. Все больные основной группы и группысравнения получали общепринятую базисную терапию (гепатопротекторы, ферментные препараты, витамины группы В, Е, D, С, инфузии кристаллоидных растворов). Динамическая оценка портопеченочного кровотока осуществлялась методом ПГГ в сопоставлении с другими общепринятыми методами. Положительнаядинамика на ПГГ после приема препарата наблюдалась у больных, у которых изначально на фоне гиперкинетического типа центральной гемодинамики отмеченоснижение венозного оттока и кровенаполнения печени проистекавшее на фоне отрицательного влияния артериального притока в гемодинамику печени.
Это кривыедвухфазные асимметричные сочетающие в себе формирование гемодинамическихблоков в 1 и 3 зоне печеночного ацинуса. На фоне нормализации портопеченочного кровотока пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшениеболевого синдрома, снижение диспепсических проявлений, улучшались клиниколабораторные показатели. Происходило увеличение общего белка с 66,3 г/л 1,3до 76,3 г/л 1,2; альбумина с 44,8% 2,1 до 50,8% 2,1; снижением АлАТ с 1,87 0,31 до 0,86 0,21 ммоль/(чл); АсАТ с 1,64 0,23 до 0,64 0,24 ммоль/(чл) идр. (Таблица 40).Относительное увеличение индекса достоверного совокупного эффекта составило 2,98 (Таблица 39).Таким образом, по нашим данным показанием для использования βблокаторов являются гиперкинетический тип центральной гемодинамики, сопровождаемый негативным вкладом артериального притока в локальную портопеченочную гемодинамику, происходящего на фоне сниженного венозного оттока изпечени.
Исходя из того, что основной точкой приложения как селективных, так инеселективных β-адреноблокаторов является не столько сама печень, сколько центральнаягемодинамикацелесообразноприменятьселективныеβ-адреноблокаторы. Предпочтительно начинать терапию с невысоких доз метапро-204лола сукцинат, например с 6,25 мг в сутки по принципу «step ap». Указанный подход позволяет корректно осуществлять подбор индивидуальной дозы препаратадля конкретного больного.Наш опыт позволяет утверждать, что применение ПГГ незаменимо в качествеобъективной оценки локальной портопеченочной и центральной гемодинамики,как методики, чутко реагирующей трансформированием формы реографическихкривых на изменение соотношений артериовенозного притока и венозного оттока.Рисунок 53Изменения РЕО после приема метопролола сукцинат1- РЕО до приема; 2 - РЕО спустя 48 часа после приема 12,5 мг метопролола сукцинат205Таблица 39Клинико-лабораторные показатели и данные ПГГ до и после курса терапии у больных с нарушенным венозным оттоком в группе сравнения (гр.1) и в основной группе (гр.2)ПоказателиГруппа сравнения (гр.1, n=20, α=0,05)ДолеченияПараметрыМ1/0ПослелеченияЭффектлеченияРезультаты лабораторных анализовМ1/1М2/0ΔM1М±ДИММ±ДИМ1.
Гемоглобин, г/л1081413012223. Лейкоциты 10123,400,384,210,507,6136,4161-72,33,60,580,324. Тромбоциты 1095. СОЭ мм/ч.6. Билирубин мкмоль/л7. Общий белок г/л7.1 альбумины, %7.2 глобулины, %8. Тимоловая проба, ед.9. АсАТ, ммоль/(чл)10. АлАТ, ммоль/(чл)16919,632,469,347,045,515,61,481,55161,12,91,22,31,11,20,100,22Доля пациентов в завиP1/0симости от градациинарушений гемодинамикиP±ДИрпечени, %-выраженное (В)60,022,2-умеренное (Б)30,020,9-незначительное (А)10,014,6-не выявлено (Н)0,02,5Частные оценкиотклонений от должного и эффекта терапииG1/0Основная группа (гр.2 n=18, α=0,05)Долечения17213,216,470,340,043,212,00,901,23131,32,01,43,011,11,50,080,19P1/1ПослелеченияЭффектЛеченияΔM2М2/1pΔMМ±ДИММ±ДИМΔM±ДИΔMpΔM18,4p<0,05112912791512p<0,053,710,274,590,690,6320,61,703,521,843,791,561,920,130,29p<0,001p>=0,2p<0,001p<0,001p<0,1p<0,01p<0,05p<0,01p<0,001p<0,0516521,139,862,344,850,014,91,641,8781,22,21,32,11,70,90,230,3117613,429,776,350,844,310,90,640,8641,41,31,22,11,40,70,240,210,88117,710,114-95,65,7411,010,708,51,72,41,72,82,11,10,30,4p<0,05p<0,05p<0,001p<0,001p<0,001p<0,001p<0,001p<0,001p<0,001p<0,001ΔM ±ДИΔMРезультаты ПГГΔP1P2/0ΔP2P2/1P±ДИPΔP±ДИΔPpΔPP±ДИрP±ДИPΔP±ДИΔPpΔP40,025,030,05,022,219,920,911,320,05,0-20,0-5,031,027,925,311,4p<0,1p>=0,2p<0,1p<0,261,133,35,60,023,522,812,52,827,838,922,211,121,823,520,416,133,3-5,6-16,7-11,132,631,623,516,5p<0,05p>=0,2p<0,1p<0,1Весовые оценки наблюдаемых показателейG1/1G1/0ΔG1G2/1ΔG2GмКсGмКсGΔМКэКэдGмКсGмКсGΔМКэКэд[у.е][%][у.е][у.е][%][%][у.е][%] [у.е][%][у.е][%][%]1.
Гемоглобин, г/л0,16320,05100,1122150,14280,07130,0815110,801600,801600,00000,801600,801600,00003. Лейкоциты 10121,302610,00 200 -8,70 -174-1741,15230,75150,39854. Тромбоциты 1091,37231,27210,10201,50251,13190,37645. СОЭ мм/ч.1,92320,74121,1820202,22370,77131,4524246. Билирубин, кмоль/л 5,46680,95124,5156566,38804,90611,4819197.
Общий белок г/л1,07210,97190,10211,77350,3771,4028287.1 альбумины, %3,18404,0050-0,82-10-93,444312,00150-8,56 -107-1077.2 глобулины, %2,50311,68210,821074,00502,10261,9024248. Тимоловая проба, ед. 11,52 1289,901101,62181611,21 1259,411051,8020209. АсАТ, ммоль/(чл)5,88982,60433,2855556,561091,56265,00838310. АлАТ, ммоль/(чл)4,96554,22470,74865,70633,37372,33262611. Нарушение гемодинамики печени 10,40747,70552,7019510,67766,67484,00299Комплексные оценки GМК1/0 КСК1/0 GМК1/1 КСК1/1 GΔМК1 КЭК1КЭДК1GМК2/0 КСК2/0 GМК2/1 КСК2/1 GΔМК2 GΔМДК2КЭДК2состояния пациентови эффекта терапии50,55944,9535,67355,56543,95211,61410Оценки различийАбсолютное приращение индекса наблюдаемого совокупного эффектаКЭК2 – КЭК17,1между наблюдаемыОтносительное увеличение индекса наблюдаемого совокупного эффектаКЭК2 / КЭК12,06ми группами пациенАбсолютное приращение индекса достоверного совокупного эффектаКЭДК2 – КЭДК16,8товОтносительное увеличение индекса достоверного совокупного эффектаКЭДК2 / КЭДК12,98М – среднее значение количественного показателя (M1/0 – в гр.1 до лечения, М1/1 – в гр.1 после лечения);P – доля пациентов с определенным значением качественного показателя (с определенными нарушениями гемодинамики печени);ДИМ, ДИР – доверительный интервал оценки среднего и оценки доли при статистической значимости α=0,05;ΔМ, ΔP – нормализация (смещение к должному) среднего значения или уменьшение доли определенных нарушений, оценка эффекта терапии;GМ, GMК – частная и комплексная оценка клинической весомости отклонений наблюдаемых показателей от их должных значений (табл.
11);GΔМ,GΔМК – частная и комплексная оценка клинической весомости эффекта терапии (эффекта нормализации наблюдаемых показателей); КС, КСК –индекс смещения наблюдаемых показателей от их должного значения (частный и комплексный),; КЭ, КЭД, КЭК, КЭДК – индекс эффекта терапии(частный, достоверный частный, комплексный и достоверный комплексный)Все приведенные индексы вычисляются как отношение выборочных весомостей к весомости выраженного отклонения наблюдаемых показателей от их должных значений. Индекс смещения характеризуеттяжести состояния группы пациентов, индекс эффекта – улучшение состояния. Индексы достоверного эффекта вычисляются с поправкой настатистическую значимость получаемых частных оценок ΔМ и ΔP (табл.
12).206Таблица 40Клинико-лабораторные показатели и данные ПГГ до и после курса терапии убольных с нарушенным венозным притоком в группе сравнения (гр.1) и в основной группе (гр.2)ПоказателиГруппа сравнения (гр.1, n=30, α=0,05)ДолеченияПараметрыМ1/0Послелечения±ДИММ±ДИМ1. Гемоглобин, г/л13913137143. Лейкоциты 10124. Тромбоциты 1095. СОЭ мм/ч.6. Билирубин мкмоль/л7. Общий белок г/л7.1 альбумины, %7.2 глобулины, %8. Тимоловая проба, ед.9. АсАТ, ммоль/(чл)10. АлАТ, ммоль/(чл)4,4017219,438,463,944,836,515,21,741,850,36162,12,92,22,11,11,00,230,224,5117514,216,464,344,534,212,20,941,030,49132,42,01,41,91,20,60,210,10Частные оценкиотклонений от должного и эффекта терапии1. Гемоглобин, г/л3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
