Диссертация (1144999)
Текст из файла
1СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВАНа правах рукописиЕрмолов Сергей ЮрьевичНОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИНАРУШЕНИЙ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИУ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ14.01.04 –внутренние болезниДиссертацияна соискание ученой степени доктора медицинских наукНаучный консультант: академик РАМН д.м.н.профессор А.В. ШабровСанкт-Петербург – 20142Список принятых сокращенийАД – артериальное давлениеАДГ – алкогольдегидрогеназаАПК- антигенпрезентирующие клеткиАлАТ – аланинаминотрансферазаАлДГ – альдегиддегидрогеназаАМА – антимитохондриальные антителаанти-ANA – антиядерные антителаанти-LKJM – аутоантитела к микросомам печени и почеканти-LKM-1 – антитела к цитохрому Р 450 2 D6анти- SLA – антитела к солюбилизированному печеночному антигенуанти-SMA – аутоантитела к гладкомышечным элементам печениАИГ – аутоиммунный гепатитАсАТ – аспартатаминотрансферазаАТФ – аденозинтрифосфатВГ – вирусные гепатитыВГВ – вирусный гепатит ВВГС – вирусный гепатит СВОБ – веноокклюзионная болезньВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияВРВ – варикозное расширение венГАГ – гликозаминогликаныГАМК – гамма аминомасляная кислотаГГТП – гаммаглютамилтранспептидазаЛПЭ – латентная печеночная энцефалопатияОЦК – объем циркулируемой кровиОЦП – объем циркулирующей плазмыПТИ – протромбиновый индексПЦР – полимеразная цепная реакцияПБЦ – первичный билиарный циррозПГ – портальная гипертензияПГГ – полигепатографияПГХ – первичный гемохроматоз3ПЗК – печеночные звездчатые клеткиПКП – первичная карцинома печениПЛС – печеночно-легочный синдромПСХ – первичный склерозирующий холангитПЭ – печеночная энцефалопатияПФ – плазмаферезСРБ – С-реактивный белокУДХК – урсодезоксихолевая кислотаУЗИ – ультразвуковое исследованиеФГДС – фиброгастродуоденоскопияХВГ В – хронический вирусный гепатит ВХВГ С – хронический вирусный гепатит СХГ – хронический гепатитХДХК – хенодезоксихолевая кислотаХЗП – хронические заболевания печениЦИК – циркулирующие иммунные комплексыЦНС – центральная нервная системаЦП – цирроз печениЩФ – щелочная фосфатазаЭПС – эндоплазматическая сетьCD – кластеры дифференцировкиCD3 – маркер абсолютного большинства зрелых Т-лимфоцитовCD4 – маркер Т-хелперовCD8 – маркер цитотоксических Т-лимфоцитовCD4/CD8 – иммунорегуляторный индексHBV – вирус гепатита ВHCV – вирус гепатита СHBV-DNA – дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита ВHCV-RNA – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита СHCVAb – антитела к вирусу гепатита СHbeAg – антиген вирулентности вируса гепатита ВHbeAb – антитела к HBeAgHbsAg – поверхностный антиген вируса гепатита ВHbsAb – антитела к HbsAgHbcorAb – антитела к ядерному антигену4Ig – иммуноглобулинNASH – неалкогольный стеатогепатитNH3 – аммиакNO – оксид азотаTNF-α – туморнекротизирующий фактор α5ОГЛАВЛЕНИЕСписок принятых сокращений ...........................................................................................2Оглавление …..........................................................................................................................5Введение ...................................................................................................................................8Глава 1.
Обзор литературы ..................................................................................................13Глава 2. Материалы и методы исследований …..............................................................382.1. Общая характеристика обследуемых больных .........................................................382.2. Методика проведения полигепатографии .................................................................502.2.1.
Показания и противопоказания к применению ПГГ …………………………. 502.2.2. Материально-техническое обеспечение ……………………………………….502.2.3. Порядок проведения ПГГ ....................................................................................512.2.4. Принципы интерпретации полигепатограмм …………….…………..…...…532.2.5. Показатели центральной гемодинамики учитываемые при ПГГ ……………. 562.3. Методика проведения аппаратного центрифужного плазмаферза ..….…………..592.4. Методы статистической обработки данных ….........................................................602.4.1.
Стандартные методы математической статистики ……………..…………….602.4.2. Метод комплексной оценки эффективности предлагаемой терапии ……….632.4.3. Метод оценки полезности принимаемых решений ПГГ …………………….69Глава 3. Собственные данные ……....................................................................................733.1.
Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с минимально выраженными нарушениями венозного оттока (I ОА) ….….733.2. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с умеренно выраженными нарушениями венозного оттока (I ОБ) ……….783.3. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с выраженными нарушениями венозного оттока (I ОВ) …………………....863.4. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с минимально выраженными нарушениями венозного притока (II ПА) …...953.5.
Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с умеренно выраженными нарушениями венозного притока (II ПБ) ………. 1023.6. Особенности клинической картины заболевания в группе больных обучающейвыборки с выраженными нарушениями венозного притока (II ПВ)……………...…… 1103.7. Полигепатография – методика скрининга и наблюдения ……..……….................1193.8. Морфофункциональная гемодинамическая модель печени …………12663.9. Роль артериального и венозного пульса в формировании волн полигепатографии …………………………………………………………………...…………………….. 1313.10. Методология анализа полигепатограмм ПГГ ……………….…………………….
1423.11. Валидация ПГГ-признаков нарушения кровотока печени по результатамнаблюдения контрольной выборки (группа II) …………………….…………………… 1553.12.Значение полигепатографии в оценке стадии фиброза печени. Сравнительныйанализ Полигепатографии и Эластографии в точности оценки стадии фиброза печени ………………………………………………………………….……………………….. 163Глава 4. Коррекция нарушений портопеченочной гемодинамики……….…………..
1874.1. Морфофункциональная гемодинамическая модель и общие принципы коррекции портопеченочной гемодинамики ...............................................................................1874.2. Коррекция нарушений внутрипеченочной гемодинамики при развитии гемодинамического блока в области центральных печеночных вен…………………………... 1884.2.1. Способ физиотерапевтического лечения заболеваний печени………..……...1884.2.2.
Антагонисты кальция в коррекции гемодинамических нарушений……......... 1924.2.3. В-блокаторы в терапии больных хроническими заболеваниями печени спреимущественно сниженным венозным оттоком……………………………….….. 2014.3.Коррекция нарушений внутрипеченочной гемодинамики обусловленных развитием гемодинамического блока в области портальных трактов……………………….. 2074.3.1. Изосорбида мононитрта в терапии больных хроническими заболеваниямипечени с преимущественно сниженным венозным притоком……………………....2074.3.2. Моксонидин в терапии больных хроническими заболеваниями печени спреимущественно сниженным венозным притоком…………………………………2104.3.3.
Методы абдоминальной декомпрессии в терапии больных хроническимизаболеваниями печени ………………………………………………………………..2144.4. Методы коррекции нарушений внутрипеченочной гемодинамики вне зависимости от уровня формирования внутрипеченочного блока………….…………………...2174.4.1. Глюкокортикостероиды в коррекции портопеченочной гемодинамики убольных хроническими заболеваниями печени……………………………………..2174.4.2.
Гликозаминогликаны в коррекции портопеченочной гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени………....................................................2204.4.3. L-орнитин-L-аспартат в коррекции портопеченочной гемодинамики убольных хроническими заболеваниями печени……………………………………… 2284.5.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции у больных заболеваниями печени.7Прогнозирование риска развития осложнений вызванных воздействием плазмафереза у больных хроническими заболеваниями печени …………………………………236Заключение ……………………………...…………………..………………………….…… 248Выводы ………………...………………………………………..….…………………….….. 278Практические рекомендации ……………………………………….…………………….. 279Список литературы ………………………………….………….………………………….2808ВВЕДЕНИЕЗаболевания печени являются актуальной клинической и социальной проблемой современного здравоохранения [10, 30, 63, 64, 76, 90, 166, 258].Стертость и полиморфизм клинических проявлений, имеющих место прихронической патологии печени, во многом обусловливают трудности в раннейдиагностике заболеваний, следствием которой является прогрессирование патологического процесса и развитие опасных для жизни осложнений [44, 87, 99,114]. Экспериментальные и клинические данные указывают на то, что клиникоморфологическим изменениям печени, как правило, предшествуют специфические нарушения портопеченочной гемодинамики.
Последние возникают существенно раньше, чем обнаруживаются первые клинические признаки заболевания[56].По данным многочисленных исследований прогрессирование патологического процесса сопровождается специфическим нарастанием нарушений кровотока впечени и в селезенке, характер которых во многом предопределен этиологией истадией заболевания [30, 63, 64, 92, 114].Огромное количество клинико-экспериментальных наблюдений свидетельствует о том, что в основе большинства грозных осложнений, возникающих убольных с хронической патологией печени, лежат нарушения центральной гемодинамики и портопеченочного кровотока [32, 93, 99, 179].Наличие тесной взаимосвязи между течением хронических заболеваний печени и изменением портопеченочной гемодинамики дает возможность предположить существование дополнительных возможностей к диагностике заболеваний печени [35, 57, 80, 87, 74, 93, 257].Важная роль нарушений гемодинамики в патогенезе ХЗП свидетельствует овозможности противодействия развитию хронического заболевания печени путем эффективной патогенетической терапии, направленной на коррекцию нару-9шений портопеченочного кровотока, упреждающей развитие необратимыхосложнений [15, 20, 21, 62, 63].
Однако при всей очевидности вышеизложенныхдоводов, на сегодня клиницистами неоправданно мало внимания уделяется оценке и, соответственно, коррекции гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени. Во многом это обусловлено неоднородностью гемодинамических нарушений, возникающих в условиях патологии, сложностью в их интерпретации, а также отсутствием доступных и не обременительных методов оценкисостояния портопеченочного кровотока у больных ХЗП, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью [87, 99, 104, 119].Цель исследованияРазработать новые подходы к диагностике и терапии хронических заболеваний печени, исходя из комплексной оценки состояния больного с учетом индивидуальных особенностей его портопеченочной гемодинамики.Задачи исследования1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
