Диссертация (1144999), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Поэтому, несмотря на высокийкровоток в синусоидах, кровоснабжение паренхимы уменьшается, что в своюочередь ведет к замещению паренхимы печени низко требовательной к кровоснабжению соединительной ткани. Таким образом, как развитие фиброза, так инарушение портопеченочной гемодинамики, являются взаимосвязанным динамическим процессом, обеспечивающим при его нарастании прогрессированиепатологического процесса вплоть до формирования цирроза печени с развитиемосложнений портальной гипертензии [51, 221].
В тоже время, регрессия патологического процесса в результате лечения, способствует восстановлению портопеченочной гемодинамики и архитектоники органа с сохранением синтетическойи дезинтоксикационной функции гепатоцитов [125, 198, 242]. Поэтому, чрезвычайно важно иметь диагностические возможности раннего выявления и мониторинга гемодинамических нарушений в печени [14, 221].Таким образом, ключевым условием для восстановления нормальной структуры печени является нормализация портопеченочного кровотока.
Способствуявосстановлению печеночного кровотока, мы ожидаем не только активизации защитных свойств печени, но и существенного усиления способности печени к регенерации с восстановлением ее нормальной структуры [95, 171, 199].Однако для проведения лечебных мероприятий направленных на восстановление портопеченочной гемодинамики необходимо иметь доступную информацию о микроциркуляторном характере кровотока в печени, т.е. необходим саминструмент проведения мониторинга. В своё время Г.Ф. Ланг писал, что «Знание23заболеваний той или иной системы человеческого организма зависит, преждевсего, от знаний нормальной и патологической анатомии и физиологии даннойсистемы и от методов исследования это системы у человека при жизни».Впервые выполненная в 1884 году П.Эрлихом пункционная биопсия печении до настоящего времени остается «золотым стандартом» диагностики в гепатологии [20, 21]. Биопсия печени позволяет определить степень активности воспаления, стадию фиброза печени при различных заболеваниях печени.
Во многихслучаях именно данный метод исследования играет решающую роль в установлении диагноза и решении вопроса об оптимальной тактике терапии больного.Кроме того, нередко морфологические критерии используются для оценки результатов проведенного лечения [65].В тоже время данный метод имеет ряд ограничений, что обусловлено его инвазивностью при котором боль наблюдается в 25% случаев, а у 0,5% больныхимеются более серьезные осложнения [13]. Значительным фактором, лимитирующим её широкое применение, является субъективность оценки морфологических изменений клиническим патологом. Во многом это связано с низкой воспроизводимостью получаемых данных, особенно при анализе небольшого размера полученного образца ткани печени. Поэтому рекомендуемые размеры биопсийного материала должны быть не менее 2,0-0,1 см, причем количество портальных трактов должно быть не менее 4-5.
При таких условиях возможна болееменее корректная оценка имеющихся изменении со стороны ткани печени [163].И, тем не менее, в 20% случаев при оценке морфологической картины печениимеются различия, возникающие при повторной оценке одного и того же биоптата одним и тем же морфологом или оценке одного и того же биоптата разнымиморфологами [61]. Несовершенство субъективной оценки биопсии морфологамиможно в какой-то степени нивелировать, используя современные методы компьютерного полуколичественного анализа или полуколичественной оценки, а также при применении иммуногистохимических исследований. Однако и указанныеметоды не в полной мере удовлетворяют современных исследователей.
Это связано с тем, что биоптат в среднем составляет 0,003% от объема печени, и его ис-24следование исходит из предположения о диффузном характере патологическогопроцесса в печени. Однако имеющиеся многочисленные исследования свидетельствуют о существенных морфологических различиях биоптатов печени взятых одновременно у одного и того же больного [247].
Поэтому в современнойгепатологии активно разрабатываются альтернативные биопсии печени методыдиагностики [82, 113, 148, 160, 214, 215, 222, 237, 246, 254].В настоящее время используют прямые и непрямые серологические методы,основанные на выявлении компонентов метаболизма внеклеточного матрикса, имаркеров, отражающие нарушения функции печени [8].
Однако, несмотря наналичие целого ряда преимуществ серологических не инвазивных маркеров вопределении ФП, биопсия печени является более предпочтительным первичнымисследованием [215]. Серологические не инвазивные маркеры определения ФП вбольшей степени показаны больным, у которых проведение биопсии печени сопряжено с определенными трудностями или риском развития осложнений (коагулопатии, тромбоцитопения и т.д.) [8, 9]. Безусловно, большим преимуществомсывороточных маркеров ФП является возможность мониторного длительногодинамического наблюдения за степенью развития фиброза [124, 162].На сегодняшний день в качестве альтернативы проведения биопсии печенибольному все больше находят визуализирующие методы: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [47, 69,70].
Многообещающим визуализирующим методом является эластография печени, оценивающая эластичность печеночной ткани [108]. По данным многочисленных исследований результаты эластографии коррелируют со стадиями фиброза печени, оцененными при гистологическом исследовании [203]. Тем не менее,эластография с большей вероятностью позволяет отличать выраженный фиброзпечени (F3;F4) от его отсутствия (F0) или минимальной степени выраженности(F1) [6].С другой стороны применение эластографии не целесообразно у больных свыраженным ожирением, с узкими межреберными промежутками, с большимиобъемными образованиями в печени и при наличии асцита [6, 139]. Так же следу-25ет отметить, что её роль наиболее изучена в уточнении стадии фиброза у больных с вирусной этиологией заболевания, в отношении других нозологическихформ её диагностическое значение ещё предстоит оценить [144, 152, 153, 183,196, 229, 248, 249, 250, 251].Таким образом, указанные методы исследований в большей или меньшейстепени позволяют оценить степень развития фиброза печени.
В тоже времяоценка состояния портопеченочного кровотока, как предиктора развития фиброзапечени, является несравненно более трудной задачей, так как состояние внутрипеченочной гемодинамики является более динамичным и менее однороднымпроцессом [181].С целью оценки портопеченочного кровотока применяют прямые и непрямыеметоды исследований [131, 141, 176, 201, 226, 228, 244, 259].Прямые инвазивные методы диагностики в настоящее время отходят на второй план и чаще применяются в гепатохирургии в лечебно-диагностических целях при неясном диагнозе.
К данным методам диагностики относят: катетеризацию печеночной вены, спленоманометрию, спленопортографию, гепатоманометрию, портоманометрию, портогепатографию, ангиографические методы исследования, включающие ретроградную портальную венографию [114, 142, 205].В терапевтических клиниках более широкое применение нашли непрямыеметоды оценки портального кровотока. Пациентам, у которых имеются подозрения на заболевание печени (на основании жалоб, анамнеза заболевания, данныхобъективного обследования), предлагают провести ультразвуковое исследование(УЗИ) брюшной полости. С помощью УЗИ возможно выявить гепатомегалию,спленомегалию, асцит, уточнить размеры вены порта, селезеночной вены.
Некоторые исследователи предлагают считать, что увеличение диаметра селезеночнойвены более 10 мм, воротной – более 15 мм лишь косвенно свидетельствует оналичии портальной гипертензии [101, 103]. Ряд исследователей выделяют следующие УЗИ-признаки различных степеней портальной гипертензии (ПГ):- при компенсированной ПГ 1 степени характерно - расширение воротной вены;26- при 2 степени - расширение воротной и селезеночной вен, минимальнаяспленомегалия (повышение селезеночного индекса мене 29см.2);- при 3 степени- расширение воротной и селезеночной вен умеренная спленомегалия (повышение селезеночного индекса менее 30-40 см.2);- при 4а.
расширение воротной и селезеночной вен умеренная или выраженнаяспленомегалия транзиторный асцит- при 4б. расширение воротной и селезеночной вен выраженная спленомегалия (селезеночный индекс более 40 см.2, реканализация пупочной вены (повышение селезеночного индекса менее 30-40 см.2), прогрессирующий асцит [5].Ультразвуковые методы исследования, по мнению многочисленных экспертов, являются более предпочтительным первичным исследованием. Однако дляоценки гемодинамических расстройств портопеченочного кровотока более широкое применение нашли методы, основанные на определении объемного токакрови: электромагнитная флуометрия и УЗ-ангиологических методик.
Ультразвуковая доплерография является более точной методикой и используется на современном этапе развития медицины в качестве стандарта исследования портопеченочного кровотока. Несмотря на то, что кровоток в печеночной и воротнойвене может быть оценен одновременно, кровоток микроциркуляторного руслапечени может иметь значительные отличия от полученных данных, так как он вомногом определяется степенью интрапеченочного шунтирования. Другой сложностью является то, что при проведении исследования печеночного кровотокатеоретически связь сосуда и зонда должна быть одинакова, от одного эксперимента до другого (для минимизации артефактов зависящих от угла между зондом и сосудом), что, по мнению многочисленных экспертов нереально. Такжеследует помнить, что постановка зонда имеет много ограничивающих факторов,особенно когда нарушения гемодинамики обусловлены блоком на уровне портальных трактов [64, 66, 136, 185, 210, 252, 253].Следовательно, применяя указанные исследования крайне сложно сделатьвывод о гемодинамических процессах, происходящих в печени на уровне кровеносных микрососудов даже предположительно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
