Диссертация (1144999), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Другие авторы считают,что сниженный венозный отток, так как антагонисты кальция снижают постсинусоидальное сосудистое сопротивление, уменьшают внутрипеченочное сопротивление, приводящее к снижению давления в воротной вене. Одни авторы в своихработах использовали фенилалкиламиновые производные, в то время как другиесчитают, что их использование не рационально, так как в ряде случаев на фонеприема верапамила отмечается повышение трансаминаз, билирубина и тимоловой пробы [3, 219].33Появление в литературе сообщений о том, что при применении антагонистовкальция второго поколения (амлодипин) уменьшается степень выявления рецепторов эндотелина-1 в тот период, когда уровень последнего в плазме повышается, вызвало широкий интерес к их использованию в гепатологии.
Однако, учитывая высокую скорость метаболизма амлодипина в печени с образованием большого количества различных метаболитов, широкого применения данная группа вгепатологии не получила [122, 129, 140, 157, 170, 178, 260].Известно, что при заболеваниях печени происходит нарушение баланса вазодилатирующих и вазоконсриктивных веществ локального портопеченочного иобщего кровотока, что определяет неадекватность периферической вазодилятацииобщего кровотока, способствует усилению активности симпатоадреналовой системы с формированием гиперкинетического типа кровообращения [120, 135, 137,159, 175, 184, 223, 234]. Исходя из этого мнения, назначение β-блокаторов будетспособствовать усилению вагусных влияний на сердечную мышцу, приводящуюк снижению частоты и сократимости миокарда, снижению сердечного выброса,что в целом должно положительно влиять и на портопеченочный кровоток.
Также целесообразно назначение β-блокаторов и с точки зрения профилактики развития сердечной недостаточности [73, 134, 176]. Кроме того в месте впадения печеночных вен в нижнюю полую вену имеются хорошо развитые мышечныесфинктеры, регулируемые посредством β-адренорецепторов. С их помощью регулируется отток крови от долек и всей печени [87, 114, 169].И действительно, по данным различных авторов, постоянное применение β адреноблокаторов у больных хроническими заболеваниями печени позволяетснизить частоту кровотечений на 30–80% по сравнению с плацебо. В то же времяоколо 35% пациентов с гиперкинетическим типом центральной гемодинамикиоказываются резистентными к терапии β-блокаторами [89].
Неоднородность реакции портопеченочной и центральной гемодинамики при использовании βблокаторов у пациентов с хроническими заболеваниями печени привело к возможности одновременного существования взаимоисключающих показаний к ихназначению. Так, по мнению одних исследователей показаниями к назначению β-34блокаторов являются: больные хроническими заболеваниями печени с выраженными признаками портальной гипертензии, сопровождаемые тахикардией исклонностью к артериальной гипертензии, и незначительным цитолитическимсиндромом [3, 60].
По мнению других: «Начальная и умеренная степень портальной гипертензии» [79]. Нет и единого мнения в отношении эффективности кардиоселективных препаратов [107]. В чем единодушны на сегодняшний день всеисследователи, так это в отношении абсолютных противопоказаний к назначению β-блокаторов, к которым относят: бронхообструктивные заболевания, брадикардия, гипотония, нарушение периферического кровоснабжения и т.д. [3, 60].Ряд исследований проведенных в последнее время свидетельствуют об эффективном использовании у больных ХЗП ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) [12, 81]. Было установлено, что применение указаннойгруппы (в суточной дозе 10 мг) приводит к нормализации печеночного кровотокау 21% больных к улучшению кровотока у 14% исследуемых [50, 80].
Появилисьтак же работы, посвященные эффективному применению антагонистов рецепторов ангиотензина II с целью коррекции портопеченочного кровотока [55]. Авторы считают, что терапия, сочетающая ИАПФ и бета-адреноблокаторы являетсяпатогенетически оптимальной при формировании портальной гипертензии убольных с хроническими диффузными заболеваниями печени на фоне базиснойтерапии, однако все эти утверждения требуют серьезной доказательной базы [12,80].Существует множество отечественных и зарубежных работ, свидетельствующих об эффективной коррекции портопеченочного кровотока при использовании веществ непосредственно гладкомышечного приложения: вазоплегики (папаверин, нитраты, соли магния и т.д.) и вазотоники (питуитрин, простогландинА2 и т.д.).Из указанных препаратов наиболее широкое применение нашли нитраты.Нитроглицерин – мощный венозный и умеренно активный артериальный вазодилятатор, вызывающий снижение внутрипеченочного сопротивления.35Проведенные исследования доказывают, что применение нитратов в большейстепени улучшает состояние венозного притока.
Показаниями к назначению нитратов служат больные с функциональной и умеренной (компенсированной) портальной гипертензией. Использование нитратов позволяет уменьшить количествокровотечений из варикознорасширенных вен и частоту тампонады пищевода. Вто же время, у ряда больных заболеваниями печени с явлениями портальной гипертензии и выраженным гиперкинетическим состоянием центральной гемодинамики при использовании нитратов был получен отрицательный клиническийэффект [3, 87, 89]. Проведенные исследования в последнее время показали, чтодаже низкие дозы нитратов индуцировали статистически значимую редукцию артериального давления, что существенно ограничивает его использование в качестве монотерапии [16].В последние годы появляются работы, свидетельствующие о целесообразность использования препаратов урсодезоксихолевой кислоты для коррекциипортальной гипертензии и уменьшения степени выраженности фиброза [16, 86].Fiorucci S.
и соавт. показали, что назначение печень-специфичного донора NONCX-1000 (28мг/кг/сут), являющегося дереватом урсодезоксихолевой кислотыприводило к значительному снижению портального давления, и снижению прессорного ответа, что связано с повышением содержания в печени биологическиактивного NO [206]. Однако данный эффект был получен не у всех больных. Вомногом это связано с тем, что, несмотря на высокую корреляцию между гемодинамическими нарушениями в печени и долгосрочной выживаемостью пациентов,не существует в настоящее время надежных клинико-инструментальных предикторов динамической оценки тяжести данного состояния [212].На сегодняшний день накоплены данные, свидетельствующие о том, чтоприменение интерферона уменьшает степень выраженности портальной гипертензии у больных с циррозом печени [91, 118, 145, 188, 192, 194].
Однако связаноли это с вирусологическим ответом на лечение или нет в настоящее время неизвестно [149].36Имеются указания о целесообразности использования клонидина у больныхХЗП с целью коррекции портопеченочной гемодинамики. По данным этих исследований при применении клонидина происходит снижение сосудистого сопротивления, которое сопровождается улучшением регионарной гемодинамики в сочетании с выраженным урежением частоты сердечных сокращений и возрастанием ударного индекса [60].
Однако при назначении клонидина наблюдается седативный эффект, а также возможности замедления реакционной способности, чтоограничивает использование клонидина у больных с печеночной энцефалопатии.Так же существенным ограничением для использования клонидина в коррекциипортопеченочной гемодинамики является развитие гипотонии, которая у больныхс развитой портальной гипертензией будет иметь место [7, 120].При возникновении угрозы кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода или состоявшихся кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода общепринятой терапией является использование вазопрессина, соматостатина, кетансерина [1].
Механизм действия вазопрессина состоит в сокращениидиаметра артериол внутренних органов, что вызывает увеличение сопротивлениятоку в кишечнике, следствием которого является снижение давления в воротнойвене [130, 172].В тоже время использование вазопрессина уменьшает артериальный кровоток, что не всегда желательно. Так же при применении вазопрессина происходитсокращение коронарных сосудов, могут возникнать коликообразные боли в животе, сопровождающиеся опорожнением кишечника [193].Механизм действия соматостатина связан со снижением сопротивления в артериях внутренних органов, которое способствует уменьшению давления в воротной вене. Внутривенное вливание препарата неблагоприятно влияет на кровообращение в почках и на водно-солевой обмен в канальцах, поэтому при асцитеего назначают с осторожностью. При применении соматостатина возможныощущения дискомфорта в брюшной полости, тошнота и брадикардия.
Лечениесоматостатином производят только в условиях стационара под контролем уровнясахара крови [151]. Октреотид – синтетический аналог соматостатина, разделя-37ющий с ним 4 одинаковые аминокислоты. Однако данный препарат в отличие отсоматостатина не снижает частоту ранних рецидивов кровотечения [225].Механизм действия кетансерина связан с ингибированием чувствительностиS2-рецепторов сосудов портальной системы. Кетансерин – ингибитор серотонина,вызывающий снижение давления в системе портальной вены. Применение данного препарата ограничено в связи с частыми побочными эффектами [197].
Высокая стоимость указанных препаратов и высокий риск развития осложнений приих применении не позволяют применять их длительно, что снижает, безусловно,их практическую ценность и профилактическую значимость у больных хроническими заболеваниями печени.Подводя итог, можно сделать выводы о том, что с одной стороны существуетнастоятельная необходимость в разработке новых подходов в патогенетическойтерапии направленной на коррекцию нарушений портопеченочной и центральнойгемодинамики у больных ХЗП. С другой стороны, указанное направление существенно сдерживается из-за отсутствия доступной методики по оценке состоянияпортопеченочной гемодинамики в целом и синусоидального обструктивногосиндрома (SOS-syndrome) в частности [22, 56, 138].Все изложенное обосновывает настоятельную необходимость разработки новой методики для изучения вариантов течения ХЗП в зависимости от характеранарушений портопеченочной и центральной гемодинамики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
