Диссертация (1144999), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Разрабатываемая методика должна быть доступной и комфортной для пациента при проведении исследований. С другой стороны она должна быть воспроизводима и обладать достаточной прогностической точностью, что позволит осуществлять подбор терапии, на фоне которой происходит улучшение качества и продолжительностижизни исследуемых пациентов [18, 19, 71, 77, 105].Таковы основные причины того, что в своей работе при рассмотрении заболеваний печени мы наибольшее внимание уделяем вопросам портопеченочной ицентральной гемодинамики и основной путеводной нитью для нас стала гемодинамическая модель развития заболеваний печени [25].38ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫРабота выполнена на кафедре внутренних болезней и нефрологии СевероЗападного Государственного Медицинского Университета им. И.И.
Мечникова(зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.Г. Радченко) и на терапевтическом отделении СПбНИИЭиР им. Альбрехта, (зав. отделением заслуженныйврач России, к.м.н. Р.К. Кантемирова).2.1. Общая характеристика больныхВ основу работы положены результаты наблюдения 316 пациентов (М:Ж –179:137), включая 286 больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) и 30условно здоровых (с исключенным заболеванием печени). Средний возраст всехпациентов составил (32±16) лет.Диагноз ХЗП устанавливался после детального изучения жалоб пациентов,анамнеза заболевания, анализа объективных и лабораторно-инструментальныхданных.
Все больные ХЗП подвергались общеклиническим исследованиям,включающих клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, общий анализ мочи с качественной реакцией на уробилин и желчные пигменты, копрограмму и реакцию Грегерсена. В комплекс биохимического исследования входили: определение общего белка и белковых фракций сывороткикрови, осадочные пробы (тимоловая, сулемовая), протромбиновый индекс, концентрация билирубина и его фракций, активность аланинаминотрансферазы иаспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилаза, концентрация общего холестерина, мочевины, электролитов (калия, кальция, натрия). Для уточненияэтиологии заболевания проводилось определение антигенных и антительныхмаркеров вирусного поражения печени: HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAbдля HBV и HCVAb для HCV.
Для исключения аутоиммунного поражения определялся титр АNA, AMA, SMA, LKM1, SLA. Для уточнения характера иммунных39нарушений у больных определяли состояние клеточного иммунитета (Тлимфоциты (CD3), Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры (CD8), и гуморального егозвена (содержание иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)).
У ряда пациентов с целью исключениягемохроматоза 1 типа, проводились НFE генотипирование С282Y и Н63D.Для уточнения размеров печени и селезенки, их структуры, характера изменений проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также скенирование или сцинтиграфия печени и селезенки. С целью диагностикипортальной гипертензии, в частности, выявления варикозного расширения венпищевода и кардиального отдела желудка всем пациентам проводились фиброгастродуоденоскопия, а для обнаружения геморроидальных узлов – ректороманоскопия, колоноскопия. Для определения этиологии, характера патологическихизменений, степени активности, выраженности процессов фиброзирования, стадии заболевания у 65 (20,5%) больных проводилась пункционная биопсия печенипо методу Манчини с окраской материала гематоксилином - эозином, пикрофуксином по Ван - Гизону, орсеином по Шиката, проведением ШИК - реакции и реакции Перлса.
Данные морфологических исследований печени проводились соценкой стадии хронического гепатита (по V.Desmet и соавт., 1994г.), полуколичественной оценкой фиброза печени по системе METAVIR и оценкой индексагистологической активности хронического гепатита ИГА (по R.J.Knodell и соав.,1981г с рекомендациями V.Desmet и соавт., 1994г.). При формулировке диагнозаза основу была принята классификация МКБ №10 и материалы международногоконгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес 1994). Тяжесть цирроза печени оценивалась по Child-Pugh.Все пациенты получали равнозначную общепринятую в гепатологии базисную терапию (гепатопротекторы, ферментные препараты, витамины групп А,D, Е, К, В, C, инфузии белковых препаратов, солевых растворов, глюкозы).
В зависимости от показателей иммунного статуса и активности процесса проводилсякурс лечения препаратами, обладающими иммуномодулирующим или иммуносупрессивным действием.40Из 316 человек включенных в исследование в качестве референтной группырассматривались 30 случайным образом отобранных здоровых пациентов (Н –условная норма). Остальные 286 человек были разделены на две основные выборки – «обучающую» (группа I) и «контрольную» (группа II).
Обучающая иконтрольная выборка пациентов были сформированы с целью разработки (оптимизации) и подтверждения (валидации, обоснования оценок достоверности) признаков и заключений методики неинвазивной оценки и мониторинга нарушенийвнутрипеченочного кровотока, получившей название «Полигепатография».«Обучающая» выборка (группа № I) - 146 (51%) группа пациентов, на которой проводили отработку методики выявления (скрининга) и систематическогонаблюдения (мониторинга) портопеченочной гемодинамики основанной на совместном рассмотрении кривых кровенаполнения тканей в области двух долей печени и селезенки, получаемых известным методом электроимпедансометрии(реографии).
Интерпретация указанных кривых осуществлялась с учетом показателей центральной гемодинамики, получаемых с помощью известных методовинтегральной реографии (по Тищенко) или тетраполярной грудной реографии(по Кубичеку) и реографии легочной артерии (РЛА). Для уточнения границ фазсердечного цикла осуществлялась запись электро- и фонокардиограмм. Такаякомбинированная методика получила название Полигепатография (ПГГ).«Контрольная» выборка (группа № II) - 140 (49%) больных, рассматриваласькак группа для статистической оценки достоверности заключений об особенностях гемодинамики печени, основанных только на данных ПГГ. В контрольнойгруппе исследования по методике ПГГ проводились двойным слепым методом(ни пациент, ни исследователь, анализируя полученные кривые, не знали результатов предшествующей верификации нарушений гемодинамики и иных предварительных сведений о состоянии пациента).
В итоге были получены статистические оценки выявляемых диагностических признаков: чувствительность Sn (Sensitivity), специфичность Sp (Specificity), правдоподобие LR (Likelichood Ratio) ипрогностичность P+ (Predicting Positive). На основании этих оценок появилась41возможность использовать данные ПГГ о нарушении гемодинамики печени вдальнейшей работе по совершенствованию методов патогенетической терапиибольных ХЗП. При этом шансы и вероятность соответствия получаемых заключений действительности оценивались на основании величин РТО (PostTestOdds,шансы после теста) и PV (PredictiveValua, прогностическая ценность)PV=PTO/(1+PTO),PTO=LR∙PA/(1-PA), гдеPA – априорная вероятность наличия у испытуемых выявляемой особенности состояния (нарушения гемодинамики печени), оцениваемая до проведения диагностического теста (до исследования по методике ПГГ).Контроль однородности групп I и II осуществлялся путем разделения всехнаблюдаемых пациентов на подгруппы по полу, этиологии, тяжести выявленногозаболевания печени и по результатам верификации характера нарушений внутрипеченочной гемодинамики.
Рандомизация выборок осуществлялась путем случайного (с применением генератора случайных чисел) разделения пациентовкаждой из указанных групп на две примерно равные части.Указанные выборки пациентов (Группа № I и группа № II) в зависимостиот нарушений внутрипеченочного кровотока были разделены на 2 подгруппы:группа с нарушенным притоком и группа с нарушенным оттоком. Локализациязатруднений внутрипеченочного кровотока была обозначена буквами «П» (приток) и «О» (отток). Обозначение «П» соответствует локализации патологическихизменений строения паренхимы печени в области начальной, I-ой зоны печеночного ацинуса (на уровне начальной части синусоидов и портальных триад, черезкоторые осуществляется приток венозной и артериальной крови и отток желчи).Обозначение «О» соответствует локализации патологических изменений строения паренхимы печени в области II-ой и III зоны печеночного ацинуса (на уровнеконечной части синусоидов и центральных печеночных вен).Каждая из представленных групп больных с нарушенным притоком (П) и снарушенным оттоком (О), в зависимости от степени нарушений внутрипеченочного кровотока была разделена на 3 подгруппы: минимально, умеренно и выраженные нарушения гемодинамики.
Степень или выраженность нарушений внут-42рипеченочной гемодинамики обозначалась буквами: А (минимально выражены),Б (умеренно выражены) и В (выраженные нарушения). Признаки, учитываемыепри оценке локализации и степени выраженности нарушений внутрипеченочнойгемодинамики при проведении ПГГ, представлены в таблице 5. Верификацияоцениваемых особенностей внутрипеченочной гемодинамики осуществлялась наосновании клинической картины заболевания, клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических данных, которые представлены в таблице 4.Ориентировочные сроки продолжительности заболевания в группе А составилиот 2 до 4 лет; в группе Б от 5 до 10 лет; в группе В - более 10 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
