Диссертация (1144999), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Принципы интерпретации полигепатограммИнтерпретация основывается на положениях, общих для всех известных методик оценки пульсаций кровенаполнения различных сегментов тела по методу получившему в России название «реография» или более широко известное за рубежом как электроплетизмография (электроимпедансометрия). Однако при проведении полигепатографии правила интерпретации существенно отличаются отостальных, что обусловлено специфическими особенностями гемодинамики печени.Согласно общим положениям кривая изменения электрического импеданса тела - реограмма (РЕО) или электроплетизмограмма (ЭПГ), рассматривается как54кривая кровенаполнения сосудов, расположенных в области прохождения «зондирующего тока» (в области тела, ограниченной электродами кабеля реографических отведений).Форма и размах волнообразных колебаний кривой (реографических волн) характеризуют динамику соотношения притока и оттока крови в сосудах артериальной и венозной сети при различных фазах сердечного цикла, выявляемых поэлектро и фонокардиограмме (Рисунке 6).Рисунок 6Фазы гемодинамического цикла и кривые пульсации кровенаполненияСистола (желудочков)Систола Период напредсердий пряженияФАСФИСЭКГДиастолаПериод изгнанияФМИФРИПериоднаполненияПДQФИРДиастазисСистолапредсердийФБНTPIтонIIтонФКГa=mСФГbРЕОkdipAСистолический «коллапс»магистральных венОбозначение фаз сердечного циклаОбозначение кривых сердечного пульсаФАС – фаза асинхронного сжатияЭКГ – электрокардиограмма, кривая электрической активности сердцаФИС – фаза изометрического сжатияФКГ – фонокардиограмма, тоны закрытия клапанов сердца.ФМИ – фаза максимальной скорости изгнанияСФГ – сфигмограмма, кривая артериального пульсаФРИ – фаза редуцированного изгнанияФБГ – флебограмма, кривая венного пульсаПД – протодиастолаФИР – фаза изометрического расслабленияФБН – фаза быстрого наполнения желудочковРЕО – реограмма, кривая пульсаций общего кровенаполнения сосудистого русла (и артерий и вен)55Реографическую волну можно представить как результат наложения волн артериального и венного пульса, регистрируемых на сфигмо- и флебограммах (криваяСФГ и ФБГ на рисунке 6).
Кардинальное различие между этими кривыми состоитв том, что во время систолы, когда кровенаполнение артерий достигает максимума, кровенаполнение вен падает до минимума (наблюдается, так называемый, «систолический коллапс»). Форма пульсовых волн на реограмме (кривые РЕО на рисунке 6) может иметь черты как артериального, так и венного пульса.Обычно реоволна больше похожа на волны артериального пульса (имеет выраженный систолический максимум). Это обусловлено тем, что обычно кровь преодолевает гемодинамическое сопротивление периферии кровообращения (сосудовмикроцирукляторной сети) за счет существенного превышенияартериальногодавления над венным и пульсация артерий выражена гораздо сильнее, чем пульсация вен. Но в печени основной объем крови (порядка 75%) течет из вен в вены(из вены порта в печеночную вену).
Гемодинамическое сопротивление печенипреодолевается не столько за счет перепада давления, сколько за счет артериовенной инжекции (кровь из вены порта подхватывают энергичные струйки кровииз печеночной артерии). В связи с этим вариабельность формы кривых кровенаполнения в области печени гораздо шире, чем в любых других реографическихотведениях.
Именно поэтому применяемая ранее методика «реогепатография», вкоторой форма волн кровенаполнения печени интерпретируется по аналогии сдругими сегментами тела, считается ныне многими специалистами не специфичной и не перспективной. Вопреки такому мнению, в разработанной нами методике«полигепатография» подтверждаются высокие значения чувствительности и специфичности реографических признаков нарушения внутрипеченочной гемодинамики и связанного с ним заболевания печени. Достигается это за счет оптимизации числа расположения реографических отведений с учетом гемодинамическоймодели развития заболевания печени.Основным направлением в разработке полигепатографии и в интерпретации получаемых с ее помощью данных стало выявление типов волн кровенаполненияпечени, соответствующих разным уровням локализации затруднения печеночного56кровотока.
В остальном интерпретация ПГГ опирается на известные положения иправила, представленные в разделе 2.2.7.2.2.5. Показатели центральной гемодинамики учитываемые при ПГГ(И.В.Смирнов, А.М.Старшов)При интерпретации полигепатограмм учитывались показатели центральной гемодинамики, характеризующие внешние условия обеспечения внутрипеченочногокровотока (насосную функцию сердца). С этой целью по аналогии с известнымиметодиками интегральной реографии тела (ИРГТ) и реографии легочной артерии(РЛА) оценивался тип кровообращения и степень легочной гипертензии. В случаенарушений, ведущих к существенному искажению фаз сердечного цикла, клиническая интерпретация полигепатограмм требовала специального рассмотрения. Встатистической выборке такие случаи не включались.По данным ЭКГ, ФКГ, ИРГТ и РЛА определялись фазы сердечного цикла ивычислялись значения следующих количественных показателей:- ударный объем крови УОК [л]- минутный объем крови МОК=УОК∙ЧСС [л/мин]- среднее давление крови в легочной артерии Pср [мм рт.ст.]На основании этих величин определялось значение качественных показателей центральной гемодинамики:- уровень минутного объема крови МОК/ДМОКП [%]- степень легочной гипертензии ЛГ [вариант нормы \ Iст.\ IIст.\ IIIст.\ IVст.]- тип центральной гемодинамики [эукинетический \ гиперкинетический \ гипокинетический]Порядок оценки показателей центральной гемодинамики соответствует рекомендациям И.В.Смирнова и А.М.
Старшова (2008).1. Ударный объем УОК по ТищенкоУОК[л]= k∙r∙L2∙(∆R/Rb)∙TC/b, где(2.1)К – эмпирический коэффициент [л/Ом∙см3] : для мужчин К=0,246; для женщинК=0,27557r – удельное сопротивление крови, принимается на уровне 150 [Ом∙cм]L – расстояние между электродами [см], может быть принято равным росту пациента∆R – амплитуда систолической волн ИРГТ [Ом]Rb – базовое сопротивление тела [Ом]TC – длительность сердечного цикла [мс]b – длительность катокроты ИРГТ [vc]отношение (∆R/Rb)∙TC/b усредняется за дыхательный цикл2. Минутный объем крови МОКМОК[л/мин]=УОК∙ЧСС, гдеУОК – ударный объем крови [л] (п.1)ЧСС – частота сердечных сокращений [1/мин], вычисляется по 4-м последовательным кардиоцикламЧСС[1/мин] = 4∙60/∑T(i..i+4), где∑T(i..i+10) – суммарная длительность 4-х последовательных сердечных циклов.3.
Давление крови в легочной артерии PРсист = 702∙tQA – 52,8Pср = 726∙tQA – 56,4(2.2)Рдиаст = 345,4∙tQA – 26,7, гдеTQA – интервал Q-A [c] между началом QRS-комплекса на ЭКГ и началом анакроты на РЛА4. Уровень минутного объема крови по отношению к уровню должного минутного объема в состоянии покояМОК/ДМОКп [%]=МОК∙100/(ДОО∙1,35/К), гдеК – коэффициент приведения МОК к показателю потребления кислородаК=АВР∙КЭ∙К1440, гдеАВР – артериовенозная разница по кислороду, принималось значение 0,04 при гиперкинетическом типе гемодинамики, 0,05 при эукинетическом и 0,06 при гипокинетическом.КЭК – калорический эквивалент кислорода, принимается равным 4,88ДОО – должный основной обмен по кислороду, рассчитывался по формулам, привеленным в таблице, исходя из массы тела пациента (m) и его роста (h).58Таблица 6Формулы расчета значений должного основного обмена (ДОО)ПолВозрастФормулаМЖМЖМЖМЖ10-1816,6∙m+77∙h+5727,4∙m+482 ∙h+21715,4∙m-27∙h+71713,3∙m+334∙h+3511,3∙m+16∙h+9018,7∙m-25∙h+8658,8∙m+1128∙h-10719,2∙m+637∙h-30219-2930-59>605.
Степень легочной гипертензии оценивалась по значению Рср с учетом нижнейграницы интервала tQA, лежащего в основе эмпирической формулы расчета PЛА иверхней границы условной нормы РmaxТаблица 7Пороговые значения для оценки степени легочной гипертензииСтепень ЛГtQA[мс]Pср [мм рт.ст.]Pср/Рmax [о.е.]Вариант нормы<120<30<1I120..13330..401,0.. 1.4II>133..18041..751,5..2,4III>180..23076..1102,5..3,7IV>230>110>3,76.
Тип центральной гемодинамики определялся на основании граничных значенийсердечного индекса (СИ) и среднего артериального давления (АДср) или общегопериферического сопротивления сосудистой системы (ОПСС), характерных дляобычного (эукинетического) типа кровообращения (приведены в таблице).59Таблица 8Пороги для оценки границ эукинетического типа центральной гемодинамикиВозрастУдарный индекс15-1920-3435-4935-4740-5035-4115-1920-3435-4945-5545-5736-47Сердечный индексМужчины2,8-3,62,8-3,32,2-3,0Женщины3,5-4,63,4-4,32,4-3,6ОПСССреднее АД1080-14501170-15301360-178078-10084-10188-103970-12701040-12901230-157080-9983-10482-103Значения указанных параметров вычислялись по следующим формулам:- сердечный индекс СИ=МОК/S тела- площадь поверхности телаS тела = m0,425∙h0,725∙0,007184\по формуле Дюбуа\- общее периферическое сопротивление ОПСС=АДср8∙0/МОК \по Пуазейлю\- среднее артериальное давление АДср=ДАД+1,3(САД-ДАД) \по Хикему\2.3.
Методика проведения аппаратного центрифужного плазмафереза(В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева)Плазмаферезявляетсяхирургическойоперацией,требующейчеткойорганизации, выполнения необходимых требований и соблюдения строжайшейасептики. В течение всей операции осуществляется динамический контроль надпоказателями гемодинамики, дыхания и общего состояния больного. Основныепараметры проведения аппаратного центрифужного плазмафереза представлены втаблице 9. При проведении ПФ у больных ХЗП предпочтение отдаетсядискретному ПФ. Такая «мягкая» тактика проведения ПФ у больных ХЗП болееобоснованна. При этом достигается максимально возможный терапевтическийэффект при минимуме негативных последствий.Таблица 9Основные параметры проведения аппаратного центрифужного плазмаферезаМониторПФ-0,5; ФК-3,5; ФКУ-5000; ДК-02; РCS-Plus.Система магистралей Одноразовая специально для соответствующего монитораСосудистый доступПункция периферических вен, катетеризация центральных вен, артерийГепаринизация5-20мл/кг массы тела при вне и внутриклеточной или общей дегидратацииОбщая, регионарная или комбинированная, 50-350 Ед/кг массы телаСпособ перфузииВено-венозный, артерио-венозныйСкорость перфузии30-80 мл/мин.Гемодилюция602.4.
Методика статистической обработки данныхМетоды статистической обработки данных проводились при решении следующих задач:1. Оценка диагностических признаков состояния печени, рассматриваемых приразработке методики полигепатография (ПГГ) и оптимизация пороговых значенийнаблюдаемых количественных показателей по результатам рассмотрения обучающей выборки.2. Валидация методики ПГГ, оценка чувствительности, специфичности, правдоподобия (шансов) и прогностичности (диагностической точности) выявляемыхдиагностических признаков по данным контрольной выборки.3. Предварительная оценка эффективности предлагаемых способов комплексной терапии печени (с дополнением обычной терапии мероприятиями по мониторингу и коррекции внутрипеченочной гемодинамики); оценка полезности проведения исследований по методике ПГГ при обследовании больных с возможнымхроническим заболеванием печени (ХЗП).2.4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
