Диссертация (1144999), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

При необходимости учесть промежуточные состояния весовойкоэффициент принимался на основании кусочно-линейной интерполяции (Рисунок 8).66Рисунок 8Оценки клинической весомости отклонения от нормыа) для количественных показателейб) для качественных и порядковых показателейGcр = f(PА, PБ, PВ) = РА∙GА+РБG∙Б+РВ∙GВGcр=f(MX)GВG1G1Gc1-Gc2G1-G2GБGc2G2GAНАX1БX2ВНорма: минимальное, умеренное, выраженноеотклонение от границы нормыНМХАБВПГГ - заключениеНорма: минимальное, умеренное, выраженноезатруднение кровотокаВ качестве частных оценок по каждому из наблюдаемых показателей рассматривались значения следующих величин:– индекс отклонения значений показателя от границ физиологической нормы,наблюдаемого до начала терапии:Ко=G1/GВ– индекс нормализации значений показателя в результате проведения терапии:Кн=(G1-G2)/G1– индекс эффекта достигаемого при терапии:Кэ=Ко∙Кн=(G1-G2)/GВ , где(2.3)G1 – весомость исходного отклонения от границы нормы (наблюдаемого до проведения терапии), состояние 1;G1 – весомость остаточного отклонения от границы нормы (наблюдаемого после проведениятерапии), состояние 2;Gв – весомость предельно выраженного отклонения от границы нормы.Главная особенность приведенных индексов (по Гублеру) в том, что они позволяют количественно выразить степень проявления любой особенности состояниябольного в одинаковых единицах унифицированной шкалы относительных величин (Рисунок 9).67Рисунок 9Унифицированная шкала оценок выраженности рассматриваемой особенности состояния больногоне выраженаP[о.е]: 0,00P[%] : 0минимально выражена0,30300%db 0dB 026p 50умеренно выражена0,5050выражена0,7070крайне выражена1,0010050%Соотношение единиц логарифмической и линейной шкалы относительных оценок(диагностических баллов db или децибел dB и шансов LR или вероятности P%)11232453674895106711 12 13 148915 16 17 181019 202111121322 23 24 25 26100%1427 281529 30LR 1 1.26 1,59 2,0 2,51 3,16 3,98 5,0 6,3 8,0 10 12,6 15,9 20 25,1 31,6 39,8 50 63 78,5 100 126 159 200 251 316 398 500 630 785 1000P% 506171,58086,3919496,297,598,49999,499,699,7599,8499,90Крайние значения такой шкалы (0 и 1 или 100%) соответствуют полному отсутствию и максимальной выраженности рассматриваемой особенности.

В частности, при оценке терапевтического эффекта, ноль означает, что положительногоэффекта (клинически значимой нормализации показателя) не наблюдается, а единица (100%), что наблюдается максимально возможный положительный эффект(предельно выраженное отклонение показателя полностью нормализуется). Значение 0,5 (50%) делит шкалу пополам и соответствует умеренно выраженномуэффекту.Комплексная оценка эффекта терапии (индекс совокупного эффекта), учитывающая клиническую весомость отклонений от нормы для всех наблюдаемых показателей, вычислялась по формуле:Кэс = ∑(G1-Gc2) / ∑GcВ(2.4)При рассмотрении групп для каждого показателя вычислялся среднегрупповойвесовой коэффициент Gгр.

Для количественных показателей принималось Gгрсоответствующее среднему значению Xср=MX=∑X/n (рис. 2.12а), а для качественных – равное средневзвешенному коэффициенту, соответствующему наблюдаемому распределению значений качественного показателя (рис.2.12b). В частности,при градации отклонений по 3-м значениям (А, Б и В) групповая весомость вычислялась по формуле (2.5)Gгр=PA∙GА+PБ∙GБ+PВ∙GВ, где(2.5)68PA, PБ, PВ – доля наблюдений с одним из оцениваемых значений выраженности отклонения от нормы (минимальное А, умеренное Б или выраженное В).При этом групповой индекс эффекта терапии вычислялся по формулам:частная оценка (индекс эффекта Кэ по одному из наблюдаемых показателей)Кэ=(Gгр1–Gгр2)/GВ(2.5)комплексная оценка (индекс совокупного эффекта Ксэ, оцениваемого по совокупности наблюдаемых показателей).Кэс=∑(Gгр1–Gгр2)i /∑GВi [при i=1..n], где(2.6)i – индекс наблюдаемого показателяn – число наблюдаемых показателейСтатистическая значимости наблюдаемого эффекта так же учитывалась с помощью соответствующего индекса достоверности Кд (таблица 12).Таблица 12Весовые коэффициенты статистической значимостиизменения значений наблюдаемых показателей в сторону нормализацииПороговый уровеньзначимости «р»P ≥ 0,50Индекс достоверностистатистических данных «Кд»00,50>P ≥ 0,050,2Р < 0,050,5P < 0,010,8p < 0,0011Примечаниехарактер наблюдаемого измененияизменение не превышает случайного разбросазначений наблюдаемого показателяизменение статистически не значимо (великавероятность, что при повторных исследованиях изменение не будет выявлено)изменение статистически значимо (вероятнеевсего при повторных исследованиях изменение вновь будет выявлено)изменение закономерно (велика вероятностьчто изменение достоверно)Изменение практически достоверноЗначение Кд=1 соответствует практически достоверно установленному улучшению показателя (при уровне статистической значимости p<0,001).

ЗначениеКд=0,2 присваивалось группам, в которых наблюдалось явное улучшение значений показателя, но численность группы была настолько мала, что вероятностьслучайности (неустойчивости или ошибочности) положительного результатаоставалась большой (на уровне статистической значимости р≥0,05).При сопоставлении итогового терапевтического эффекта обычной терапииХЗП и комплексной (дополненной средствами мониторинга и коррекции внутри-69печеночной гемодинамики) рассматривались итоговые показатели – индекс достоверного эффекта Кэд = Кэс∙Кд и относительное повышение эффекта при сопоставлении комплексной терапии Кэд2 и традиционной Кэд (проводимой без применениясредств мониторинга и коррекции гемодинамики печени).Несмотря на неизбежную субъективность приведенных выше оценок, они позволили адекватно сопоставить результаты различных лечебных мероприятий в исследуемых и контрольных группах.

Основанием для такого утверждения служитто, что при сопоставлении учитывалась достаточно представительная совокупность разнородных показателей состояния больного и во всех группах наблюдаемые изменения характеризовались на основе единой системы весовых оценок.2.4.3 Метод оценки полезности принимаемых решений ПГГВ своей работе мы использовали метод оценки полезности принимаемых решений. Указанный метод необходим при выборе альтернативного решения и выборе терапии.

К представленной в таком виде стратегии терапии к обсуждениюсвоего лечения может подключиться и сам пациент. Оценка полезности мониторинга применения методики ПГГ и предлагаемой комплексной терапии (дополнения терапии ХЗП средствами коррекции гемодинамики печени) рассматриваласьнами преимущественно с позиций проведения дальнейших многоцентровых исследований. Построение «Дерева решений», составляющее основу метода оценкиполезности принятия решения врача или ценности текущего состояния больного,позволяет выявить узкие места, недостающие или недостаточно достоверные дляполучения таких оценок статистические данные.

Выявив требования к недостающим статистическим данным можно оптимизировать задачу постановки исследований, направленных на их получение.Суть метода оценки полезности решений представляет собой чередование«ходов» двух «соперников». Один из которых врач, принимающий решение, другой – стечение обстоятельств, приводящее к тем или иным исходам заболевания,наблюдаемым во множестве аналогичных случаев (Риуснок 10).70Для конечной (терминальной) стадии «соревнования» максимальный «выигрыш» (например, выздоровление) можно принять за 100%, а проигрыш (например,летальный исход) за 0%. При этом ценность наилучшего и наихудшего исхода(UТBest и UТWorst) можно выразить формулой как:UТBest=100%=1,00; UТWorst=0,00.На каждом предшествующем ходе ценность состояния больного (полезностьведущего к нему хода) определяется соотношениемUi-1 = Р∙UiWorst +(1-Р)∙UiBest, где(2.7)Р – вероятность наихудшего исхода, ожидаемого на последующем (i-ом) ходеUiWorst – наихудший прогноз i-го состояния (после i-го хода);UiBest – наилучший прогноз i-го состоянияВ частности, ценность каждого из возможных исходов лечения (ценность терминального состояния UT) можно характеризовать выражениемUT = РT∙0,00+(1-РT)∙1,00 = (1-PT), гдеРT – оценка тяжести прогнозируемого конечного состояния пациента, равная вероятности его дальнейшего ухудшения, вплоть до близкого летального исхода илитяжелых осложнений;(1-РТ) – ценность состояния пациента, прогнозируемого на момент завершениялечения, величина равная вероятности устойчивой долговременной ремиссии.71Рисунок 10Схема построения дерева решений и вычисления их полезностиUB1= PB1*UT1Wors+(1-PB1)* UT1BestUA=1-PB1=B1PB1=UTB1Best= PT*0+(1-PT)*1PT)*1T 1-PT=PT=UTB1Worst=T 1-PT=PT=UTB2Worst=T 1-PT=PT=UTB2Worst=T 1-PT=PT=AUB2= PB2*UTB2Wors+(1-PB2)* UTB2Best1-Pi=B2Pi=А – узел решения, принимаемого врачом (ход доктора)В1 и В2 – узлы исходов реализации принятого решения (ход «судьбы»)UB1 – полезность осуществления мероприятий по решению B1UB1 – полезность осуществления мероприятий по решению B2PB1 – вероятность наихудшего исхода по B1PB2 – вероятность наихудшего исхода по B21-PB1 - вероятность наилучшего исхода по B11-PB2 – вероятность наилучшего исхода по B2UTB1Worst –ценность конечного состояния при наихудшем исходе по B1UTB1Best – ценность конечного состояния при наихудшем исходе по B11-PT – ценность конечного состояния терминальной ветви дерева решенийPT – тяжесть конечного состояния10101010Тяжесть состояния PT трактуется как максимальный риск летального исхода,допускаемый при попытке улучшить это состояние до полного восстановленияздоровья.

Другими словами, «насколько приемлем риск лишиться жизни, по сравнению с возможностью полностью избавиться от этого недуга».В частности, при PT =0,5 шансы наихудшего и наилучшего исходов составятLR=PT/(1-PT)=1/1, а при PT =0,1, соответственно, LR=1/9.Полезность рассматриваемого решения характеризует его относительную ценность (в сравнении с ценностью альтернативного решения) UB1/UB2.В качестве иллюстрации метода можно представить, что в позиции А доктор должен принять решение, принять стратегию либо оперативного (B1), либо консервативного (B2) лечения больного (Рисунок 11).

Характеристики

Список файлов диссертации