Диссертация (1144999), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В зависимости от тяжести исходногосостояния (1-UA) каждая из этих стратегий предполагает свою вероятность и ценность наилучшего и наихудшего исходов. Если из предшествующих статистических исследований соответствующие данные известны, то критерий полезностидля каждого из альтернативных решений UB1 и UB2 вычисляется по приведеннойвыше формуле (2.7).72Рисунок 11Диаграмма сопоставления полезности альтернативных стратегий(оперативного или консервативного лечения)UB1= 0,45*0,70+0,55*0,99=0,86UA=0,75UT1Best= 0,991-PB1=0,55B1PB1=0,45 UT1Worst=0,70AUT2Best= 0,90UB2= 0,35*0,85+0,65*0,90=0,881-Pi=0,65B2Pi=0,35UT2Worst=0,85T 1-PT=0,99PT=0,01T 1-PT=0,70PT=0,30101011-PT=0,90TPT=0,10011-PT=0,85TPT=0,150Из приведенных на рисунке 11 оценок следует, что решение об оперативномвмешательство может завершиться сравнительно полным выздоровлением (оценка 0,99), но может привести к тяжелым осложнениям и даже к ухудшению исходного состояния больного (от оценки 0,75 до оценке 0,70).
При выборе альтернативного решения (о консервативном лечении) можно ожидать менее значимой ремиссии (оценка 0,90), но в любом случае должно наступить улучшение (с оценкойне менее 0,85). В представленном в таком виде информации к обсуждению стратегии своего лечения, может подключиться и сам пациент. Следовательно, решениев данном случае структурируется и принимается уже с участием больного, что само по себе позволяет увеличить шансы наилучшего исхода терапии, но ответственность в любом случае остается за доктором, как за экспертом.73ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ3.1. Особенности клинической картины заболевания в группе больныхобучающей выборки с минимально выраженными нарушениями венозногооттока (I-ОА)В основную группу больных (гр.I-ОА) были включены 10 пациентов (М:Ж=4:6) с диагнозом токсический гепатит минимальной степени активности, где у 6 пациентов этиологическим фактором было злоупотребление спиртными напитками, у4 длительный прием гормональных контрацептивов.
Для сравнительного анализарассматривалась контрольная группа в количестве 30 здоровых человек. Результаты наблюдения контрольной и основной групп представлены в таблице 3.1. Следует отметить, что все больные исследуемой группы с минимально выраженныминарушениями венозного оттока (I ОА) были молодыми людьми (средний возраст19,2 6,8 лет), которые не считали себя больными и только при детальном расспросе отмечали непостоянные незначительные тупые боли, ощущения тяжести ичувства дискомфорта в правом и левом подреберье, слабость. Болевой синдром вбольшей степени связывался с психоэмоциональной или физической нагрузкой.При объективном обследовании пациентов мы не обнаружили каких-либо признаков заболевания печени, что в свою очередь потребовало проведения дополнительных, общепринятых в диагностике заболеваний печени лабораторноинструментальных методов исследования.При исследовании периферическойкрови у пациентов исследуемой группы отмечены нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
У ряда исследуемых зарегистрировано незначительно увеличенная СОЭ (18,2 ±1,2). Биохимическое исследованиекрови выявило минимальные признаки цитолитического и холестатического синдромов, незначительное увеличение тимоловой пробы. В иммунограмме имело ме-74сто снижение показателей клеточного иммунного ответа по субпопуляциям CD4,CD8, повышение ЦИК (Таблица 13). Обследование степени сбалансированности ицентрализации вегетативной (симпатической, парасимпатической) и гуморальнометаболической систем регуляции методом ритмокардиографии, проводимой внашей клинике О.А. Мехтиевой [57], выявило у данной группы лиц нормотонический тип регуляции синусового ритма с сохранением вагосимпатического балансапри регистрации во всех положениях (сидя, лежа с дыхательной пробой и в ортостазе).
В ряде случаев отмечалось усиление парасимпатических влияний. Припроведении радиоизотопных исследований у всех пациентов отмечены диффузные изменения печени, гепатомегалия зарегистрирована у 40% исследуемых.Необходимо отметить то, что захват радиофармпрепарата (РФП) селезенкой более25% был зафиксирован у всех пациентов. Полученные результаты сканированиятрактовались как: диффузные изменения печени с начальными признаками портальной гипертензии.
По данным УЗИ органов брюшной полости у 80% больныхвыявлены диффузные изменения печени, гепатомегалия обнаружена у 50% больных, при этом степень увеличения печени варьировала от 2 до 4 см, спленомегалиине отмечено. При проведении ультразвуковой дуплексной допплерографии сосудовпечени зарегистрированы диффузные изменения печени и гепатомегалия.
Гемодинамических изменений в печеночных сосудах выявлено не было. Измененияпортопеченочной гемодинамики при проведении полигепатографии характеризовались типичными кривыми венного пульса в первом отведении. Второе отведениемало отличалось от варианта нормы, а в третьем отведении отмечены кривые венного пульса с типичным для магистральных сосудов систолическим коллапсом.Указанные изменения происходили на фоне сохраненной амплитуды реографических кривых и увеличения базового сопротивления. При проведении морфологических исследований ткани печени: дольковая архитектоника сохранена, жироваядистрофия гепатоцитов. В центре долек некрозы групп гепатоцитов окруженныеполиморфно-ядерной инфильтрацией.
Степень некровоспалительной реакции поKnodell - 3; Фиброз F – 0. Основные клинико-лабораторные и гемодинамическиепоказатели группы больных обучающей выборки исследуемой группы с мини-75мально выраженными нарушениями венозного оттока (I ОА). представлены в таблице 13.Таблица 13Сопоставление значений клинико-лабораторных и гемодинамических показателей контрольнойгруппы здоровых пациентов (гр.Н) и подгруппы больных ХЗП с верифицированным минимальным затруднением оттока крови из синусоидов печени (гр.I-ОА)ПОКАЗАТЕЛИКонтрольная группаНоценка группы Нпри n0=30 и α=0,05Основная группаI-ОАоценка группы I-OAпри n0=10 и α=0,05Наблюдаемые различия(оценка разности показателей)оценка различийстатистическаяпри α=0,05значимостьДанные лабораторных анализовИзмеряемые параметрыСреднее ± предельная погрешность(доверительный интервал оценки среднего)Разность ДоверительныйВероятностьсреднихинтервалошибки выявленияразличий.M0 ± m0138 ± 7,14,67 ± 0,50290 ± 175,20 ± 0,407,40 ± 1,178,8 ± 0,951,70 ± 1,116,5 ± 0,52M1-М0-6-0,11-7010,8-2,4-0,6±SM1-M0*t10,920,8027,080,671,822,311,74pM1-M0= αпорp>0,05p>0,05p>0,05p>0,05p<=0,01p<=0,05p>0,0513,51,350,94p>0,05p<=0,010,1410,7588,80,0560,1411,30p<=0,01p<=0,01p<=0,0166,733,912,143,61p<=0,01p<=0,01-0,24-0,042-0,07530,61,70,380,02140,02250,02384,861,060,053p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01Тимоловая проба, ВСЕАсАТ, ммоль/л/ч1,80 ± 0,0520,31 0± 0,018АлАТ, ммоль/л/чБилирубин общий, мкмоль/лЩФ, ед/л0,362 ± 0,02212,3 ± 0,151,3 ± 0,5M11324,562835,2018,276,41,1517,55,300,4601,1221,1118ГГТП, ед/лCD3 х109/л32,1 ± 0,71,46 ± 0,0166,01,22CD4 х109/лCD8 х109/лЦИК, ед.Ig G, г/лIg А, г/л0,892 ± 0,0070,663 ± 0,00855,4 ± 2,311,4 ± 0,61,66 ± 0,17Гемоглобин, г/лЭритроциты, х1012/лТромбоциты, х109/лЛейкоциты, х109/лСОЭ, мм/часОбщий белок, г/лАльбумины, г/лГамма-глобулиныДоля пациентов с признакамизатруднения оттока крови из синусоидов печени %P00101773Доверительныйинтервал ДИP021215170..122..305..3555..901,160,0620,171,6154,30,020,8510,0250,5880,02686,04,513,10,82,040,13Данные ПГГP1±S0*ζ Биномин.р.-выраженное затруднениеоттока (ОВ)-умеренное (ОБ)-незначительное (ОА)-не выявлено или иное (неО)± m15,60,48160,461,22,41,01,4Доверительныйинтервал ДИP0±S1*ζ биномин.р.010801052430240..350..4543..980..45Разность ДоверительныйВероятностьдолей интервал ДИP1-P0 ошибки выявленияразностиP1-P0±SPобщ*ζpP1-P0= αпор0063-637284042p>0,05p>0,05p<=0,01p<=0,05n0, n1 – количество пациентов в контрольной и исследуемой группе;α – уровень статистической значимости приводимых оценок;M0, M1 – среднее значение показателя в контрольной и основной группе;m0, m1 – предел погрешности (доверительный интервал) оценки среднего значения показателя, вычисляемый с уровнем значимости α =0,05 и при допущении, что отклонение выборочных оценок среднего от его истинного значения соответствует распределению Стьюдента (t);P0, P1 - доля пациентов с указанной выраженностью нарушений гемодинамики печени в контрольной и основной группах;ДИP – доверительный интервал (предел погрешности) оценки доли, вычисляемый исходя из допущений о нормальном (ζ) или биноминальном распределении отклонений выборочных оценок от «истинных» долей.p0-1 – порог статистической значимости, ниже которого наблюдаемое различие групп можно считать статистически достоверными (вероятность ошибкираспространения суждений о различии между наблюдаемыми группами на всех здоровых и на всех аналогичных больных).
При p>0,05 гипотезу о различии следует отвергнуть, при p<=0,05 гипотезу о различии можно принять, а при p<=0,01 различие можно считать практически достоверным;76Данные таблицы 13 подтверждают отсутствие существенных различий сопоставляемых групп по результатам клинико-лабораторных исследований. Следуетотметить незначительное различие по показателям общий белок и достоверноеразличие групп по показателю СОЭ.
В контрольной группе преобладает доля пациентов без признаков нарушений гемодинамики, в то время как в основной отмечены признаки незначительного нарушения внутрипеченочного кровотока.В качестве примера представленной группы приводим выписку из амбулаторной карты больного А., 21 года.
Клинический диагноз: Стеатогепатит (ASH) минимальной степени активности, хронический холецистит вне обострения.Студент вуза, последние три года подрабатывает на автозаправочной станции.На момент осмотра жалоб не предъявлял. Отмечает периодические тупые боли вправом, реже в левом подреберье, которые связывает с психоэмоциональнымнапряжением и подъемом тяжестей. При объективном осмотре: кожные покровы ивидимые слизистые обычной окраски, тургор кожи сохранен, щитовидная железаи лимфатические узлы не увеличены. Пульс 74, ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст.Границы сердца при проведении перкуссии не расширены.
При аускультации: тоны сердца ясные, первый тон на верхушке и в точке Боткина-Эрба ослаблен, вэтих же точках прослушивается функциональный систолический шум. Дыханиежесткое, 14 в минуту. При осмотре брюшной полости: живот обычной формы, припальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из под реберной дуги на 1–2 см, край мягкий, закруглен. Селезенка не пальпируется, размеры селезенки перкуторно не увеличены. Почки не пальпируются, периферических отеков нет.Больному была проведена ПГГ (Рисунок 12). На фоне увеличенного базового сопротивления и сохранения амплитуды реографических кривых в первом отведении(область левой доли печени) было отмечено: небольшой всплеск реоволны в началесистолического комплекса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
