Диссертация (1144999), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Во втором отведении (область правой доли печени)пульсовые волны мало отличались от нормального вида, что указывало на компенсаторные возможности портопеченочной гемодинамики. В третьем отведении (область селезенки) – кривые венного пульса с типичным для магистральных сосудовсистолическим коллапсом. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Учиты-77вая изменения реографической картины, полученные при проведении ПГГ, пациенту были проведены дополнительные исследования.Рисунок 12Исходная полигепатограмма больного А.При исследовании периферической крови содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов не отличалось от нормальных показателей, отмеченоповышение СОЭ – 16 мм/ч. В биохимических исследованих крови выявлено незначительное повышение АлАТ (1,3 ммоль/л/ч), билирубина (24 мк моль/л), тимоловой пробы(6,0 ВСЕ), в иммунограмме снижение показателей CD3 (1,20 х109/л.),CD4 (0,82 х109/л), повышение ЦИК (90 ед.).
Проведенные серологические исследования крови не обнаружили маркеров вирусного поражения печени НbsAg (-),НВеАg (-), анти-HСV сумм (-). Ритмокардиография выявила нормотонический типрегуляции синусового ритма с сохранением вагосимпатического баланса при регистрации во всех положениях.Радиоизотопные исследования обнаружили незначительно увеличенную в размерах печень с диффузно-очаговыми изменениями и накоплением препарата селезенкой до 35%. Заключение: диффузно-очаговые изменения печени с начальнымипризнаками портальной гипертензии. При проведении дуплексной допплерографиисосудов печени отмечено: печень увеличена – квр правой доли 150 мм (N), квр левойдоли 116 мм (+1,6 см).
Структура печени неоднородная, умеренно диффузно измене-78на. Селезенка не увеличена –108/52 мм. Портальная вена – 11 мм. Селезеночная вена– 4 мм, не расширена. При допплерографии сосудов печени – сосудистое дереворавномерное, умеренно-насыщенно, преобладает венозный компонент. Кровоток подолевым венам двунаправленный, по сегментарным венам – линейный, однонаправленный. Скоростные характеристики кровотока в венах составляют от 7 до14см/сек. Диаметры вен печени на уровне впадения в нижнюю полую вену составляют 4 и 5 мм, кровоток двунаправленный. Кровоток в печеночных артериях соответствует нормальным значениям (систолическая скорость 23 см/сек, диастолическая –10 см/сек, резистивный индекс 0,57).
Кровоток в пузырной артерии составляет: систолическая скорость 58 см/сек, диастолическая – 23 см/сек, резистивный индекс0,60. Заключение: Увеличение печени за счет левой доли, диффузные измененияпечени. Гемодинамических изменений в сосудах печени не выявлено. От проведения дальнейших исследований, включающих биопсию печени, больной отказался.Таким образом, по результатам проведенных исследований в группе больныхобучающей выборки с минимально выраженными нарушениями венозного оттока(I-ОА) следует отметить незначительное количество выявленных случаев пациентов с минимально выраженными нарушениями венозного оттока (I ОА) и молодойвозраст исследуемых пациентов. По нашему мнению всё это свидетельствует ократковременном характере минимально выраженных нарушений венозного оттока (ОА). Оценка состояния портопеченочной гемодинамики методом ПГГ даетвозможность наглядно оценить интимные гемодинамические процессы, происходящие в печени на ранних стадиях заболевания, а также несколько иначе взглянуть на противоречия заключений, возникающие между существующими методами исследования портопеченочного кровотока.3.2.
Особенности клинической картины заболевания в группе больныхобучающей выборки с умеренно выраженными нарушениями венозногооттока (I ОБ)В изучаемую группу больных обучающей выборки с умеренно выраженныминарушениями венозного оттока (I ОБ) были включены 20 пациентов (М:Ж= 14:6;79средний возраст 32,2 9,8 лет) с диагнозом токсический гепатит умеренно выраженной активности, где среди этиологических факторов заболевания больныенаиболее часто указывали на длительный контакт с гепатотоксическими веществами (60%), злоупотребление спиртными напитками (30%), длительный приемлекарственных препаратов (10%).У данной группы пациентов необходимо отметить широкий спектр разнообразной сопутствующей гастроэнтерологической патологии: гастоэзофагальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит с различной степенью выраженностиатрофии слизистой оболочки, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит и т.д.В клинической картине у пациентов достоверно чаще преобладал синдром билиарной диспепсии.
Наиболее распространенными жалобами были: снижение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, чувство тяжести и «переполнения» в эпигастральной области после приема небольшого количества пищи, непереносимостьжирной пищи, неустойчивый стул. Болевой синдром чаще локализовался в эпигастральной и панкреато-дуоденальной зоне, появление которого в большей степенисвязывалось пациентами с погрешностями в диете.Более вероятно, что развитие болевого синдрома было связано с моторноэвакуационными расстройствами желчного пузыря, желчных протоков и двенадцатиперстной кишки, а также с ферментативной недостаточностью поджелудочной железы.
25% больных отмечали потерю в весе. Кожный зуд, как правило, усиливающийся в вечерние часы, беспокоил 5% исследуемых. 20% пациентов указывали на неспецифичные обратимые кардиальные жалобы (сердцебиения, перебои).При объективном обследовании пациентов наблюдалось усиление венозногорисунка на груди и животе на фоне субиктеричности кожных покровов и видимыхслизистых. Лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены. У 50% исследуемых при перкуссии отмечено расширение границ сердца влево 1–1,5 см.При пальпации печени пациентам в данной группе была присуща значительная гепатомегалия, где степень увеличения варьировала от 4 до 10 см, край печенировный, эластичный, селезенка не пальпировалась.
Почки не пальпировались, периферических отеков у пациентов не было.80При исследовании периферической крови содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов не отличалось от нормальных данных. Следуетотметить умеренное повышение СОЭ (25,10 ± 2,31 мм/час; P<0,01).Оценка биохимических показателей крови выявила наличие умеренного цитолитического и холестатического синдромов, увеличение тимоловой пробы, увеличение ЦИК (P<0,01), Ig A, (P<0,05) снижение показателей клеточного иммунногоответа по субпопуляциям CD3, CD4, CD8 (табл.
3.2).Интересным будет тот факт, что при исследовании липидограммы у данныхбольных при наличии нормального уровня холестерина было обнаружено снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (антиатерогенных), атак же повышение коэффициента атерогенности.Ритмокардиография выявила признаки выраженного вагосимпатического дисбаланса с преобладанием симпатических влияний на фоне ослабления мощностивегетативных волн и доминирования гуморально-метаболического уровня регуляции сердечного ритма при ортостатической пробе с сохранением нормотонического типа регуляции в других положениях.Вероятно, изменение активации симпато-адреналовой системы при проведении ортостатической пробы у пациентов вызывало снижение печеночного кровотока, что в свою очередь отрицательно влияло на центральную гемодинамику.Наличие указанных изменений РКГ при проведении ортостатической пробы свидетельствует о раннем вовлечении в патологический процесс центральной системы кровообращения.При проведении ЭКГ у больных данной группы имели место признаки нарушения возбудимости миокарда в виде суправентрикулярных, желудочковых экстрасистол, а также нарушения внутрижелудочковой проводимости (по типу неполной блокады одной из ножек пучка гиса, A-V–блокады различной степени).Изучение состояния миокарда у пациентов данной группы методом эхокардиографии показал, что в 60% зарегистрировано увеличение фракции выброса левого желудочка (ТЗСлж–1.05±0.07 см, P<0,05; ТМЖП–0,90±0.06 см, P<0,05;ИММлж=110 г/кв.
м, P<0,05).81При проведении радиоизотопных исследований печени у всех исследуемыхбыли выявлены диффузные изменения печени, гепатомегалия отмечена у 95%больных. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости увсех пациентов зарегистрированы диффузные изменения печени и гепатомегалия,где степень увеличения печени варьировала от 4 до 10 см; спленомегалия не определялась. Изменения в поджелудочной железе в виде повышения эхогенности были отмечены у 95% исследуемых.При проведении дуплексной допплерографии сосудов печени обнаруженыдиффузные изменения печени и гепатомегалия, гемодинамических изменений впеченочных сосудах выявлено не было.При проведении полигепатографии в области проекции печени отмечено формирование острого артериального зубца, без или с формированием систолического коллапса на фоне кривой платообразного вида; третье отведение ПГГ мало отличалось от варианта нормы, а проводимые в динамике пробы с нитратами и дыхательная проба указывали на преимущественное нарушение венозного оттока.Морфологические исследования показали, что дольковая архитектоника сохранена, наблюдалась выраженная, преимущественно жировая дистрофия гепатоцитов.
Некрозы гепатоцитов немногочисленны, в основном – фокальные. В области центральных вен отмечен отек, умеренное расширение и фиброз. Степень некровоспалительной реакции по Knodell 4-5 баллов. Изменения микроциркуляторного русла печени характеризовались слабой лимфоидной инфильтрацией синусоидов.Основные клинико-лабораторные и гемодинамическиепоказатели группыбольных обучающей выборки исследуемой группы с умеренно выраженныминарушениями венозного оттока (I ОБ) представлены в таблице 14.Оценивая результаты исследований в группе больных с умеренно выраженными нарушениями венозного оттока (I-ОБ) необходимо отметить, что нарастаниегемодинамических нарушений в печени и ухудшение клинико-лабораторных показателей, морфологических данных и данных ПГГ имеют однонаправленный характер и хорошо согласуются друг с другом.82Таблица 14Сопоставление значений клинико-лабораторных и гемодинамических показателей контрольнойгруппы здоровых пациентов (гр.Н) и подгруппы больных ХЗП с верифицированным умереннымзатруднением оттока крови из синусоидов печени (гр.I-ОБ)ПОКАЗАТЕЛИКонтрольная группаНоценка группы Нпри n0=30 и α=0,05Основная группаI-ОБоценка группы I-OБпри n0=10 и α=0,05Наблюдаемые различия(оценка разности показателей)оценка различийстатистическаяпри α=0,05значимость оценкиДанные лабораторных анализовСреднее ± предельная погрешность(доверительный интервал оценки среднего)Разность ДоверительныйВероятностьсреднихинтервалошибки выявленияразличийГемоглобин, г/лЭритроциты, х1012/лТромбоциты, х109/лЛейкоциты, х109/лСОЭ, мм/часОбщий белок, г/лАльбумины, г/лГамма-глобулиныТимоловая проба, ВСЕАсАТ, ммоль/л/ч± m0138 ± 7,14,67 ± 0,50290 ± 175,20 ± 0,407,40 ± 1,178,8 ± 0,951,70 ± 1,116,5 ± 0,521,80 ± 0,0520,31 0± 0,018M11374,492654,5325,170,245,020,16,870,500± m160,63160,602,32,30,60,30,750,325M1-М0-1-0,18-25-0,6717,7-8,6-6,73,65,07АлАТ, ммоль/л/чБилирубин общий, мкмоль/лЩФ, ед/л0,362 ± 0,02212,3 ± 0,151,3 ± 0,51,8838,81350,191,814ГГТП, ед/лCD3 х109/л32,1 ± 0,71,46 ± 0,0185,11,3255,40,023CD4 х109/лCD8 х109/лЦИК, ед.Ig G, г/лIg А, г/л0,892 ± 0,0070,663 ± 0,00855,4 ± 2,311,4 ± 0,61,66 ± 0,17Измеряемые параметры.M0Доля пациентов с признакамизатруднения оттока крови из синусоидов печени %P00,8300,0250,5330,0181571215,41,92,870,16Данные ПГГДоверительныйинтервал ДИP0P1±S0*ζ Биномин.р.-выраженное затруднениеоттока (ОВ)-умеренное (ОБ)-незначительное (ОА)-не выявлено или иное (неО)010177321215170..122..305..3555..90Доверительныйинтервал ДИP0±S1*ζ биномин.2565100212316310..4540..852..300..18±SM1-M0*t9,550,7923,720,702,412,301,330,640,68pM1-M0= αпорp>0,05p>0,05p<=0,05p>0,05p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,010,1811,51826,50,290,171,63p>0,05p<=0,01p<=0,0183,75312,664,94p<=0,01p<=0,01-0,135-0,063-0,13101,641,210,020,020,0211,141,840,24p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01p<=0,01Разность ДоверительныйВероятностьдолей интервал ДИP1-P0 ошибки выявленияразностиP1-P0±SPобщ*ζpP1-P0= αпор2555-7-7321312432p<=0,05p<=0,01p>0,05p<=0,01n0, n1 – количество пациентов в контрольной и исследуемой группе;α – уровень статистической значимости приводимых оценок;M0, M1 – среднее значение показателя в контрольной и основной группе;m0, m1 – предел погрешности (доверительный интервал) оценки среднего значения показателя, вычисляемый с уровнем значимости α =0,05 и при допущении, что отклонение выборочных оценок среднего от его истинного значения соответствуетраспределению Стьюдента (t);P0, P1 - доля пациентов с указанной выраженностью нарушений гемодинамики печени в контрольной и основной группах;ДИP – доверительный интервал (предел погрешности) оценки доли, вычисляемый исходя из допущений о нормальном (ζ) или биноминальном распределении отклонений выборочных оценок от «истинных» долей.p0-1 – порог статистической значимости, ниже которого наблюдаемое различие групп можно считать статистическидостоверными (вероятность ошибки распространения суждений о различии между наблюдаемыми группами на всех здоровыхи на всех аналогичных больных).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
