Диссертация (1144999), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Клинико-гемодинамические характеристики указанных групп представлены в таблицах42 и 43.Таким образом, оценивая развитие гемодинамических нарушений при заболеваниях печени можно сделать заключение о том, что они представляют собойдраматическую цепь взаимосвязанных и взаимообусловленных компенсаторнодекомпенсаторных механизмов, приводящих к декомпенсации всего организма.Независимо от уровня формирования гемодинамического блока итогом гемодинамических нарушений в печени будет развитие и формирование фиброза, вовлечение в процесс центральной гемодинамики, формирование портальной гипертензии с последующим развитием её осложнений которые представляют серьезную угрозу жизни пациента.258Следовательно, состояние портопеченочной гемодинамики является важнымпатогенетическим механизмом определяющим течение и прогноз заболевания.Ведь, известно, что развитие ФП рассматривается как динамический обратимыйпроцесс тесно связанный с характером нарушений гемодинамики печени [12, 13,86, 237].
Степень нарушений портопеченочной гемодинамики и фиброза нарастает при прогрессировании патологического процесса, ведет к формированию цирроза печени и развитию осложнений портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Регресс патологического процесса, достигаемый в том числе и засчет нормализации кровотока, соответствует постепенному восстановлению архитектоники печени и возвращению сниженной синтетической и дезинтоксикационной функции гепатоцитов [197, 214]. Наличие такой взаимосвязи дает возможность анализа функционального состояния печени путем оценки кровотока печени.Следовательно, следующей нашей посылкой в работе стало заключение о взаимосвязи восстановления нормальной структуры печени с нормализацией портопеченочной гемодинамики. И принимая дополнительные меры по коррекциинарушений печеночного кровотока, мы стремимся не только активизировать уровень защитных свойств печени, но и существенного усилить способность печеник регенерации с восстановлением ее нормальной структуры.Одним из принципиальных вопросов, существующих в настоящее время в гепатологии, это методы объективной оценки развития фиброза печени.
Несмотряна то, что мире ежегодно предлагаются все новые и новые методы оценки фиброза печени, на сегодняшний день не существует методики, которые в полной мереустраивали исследователей [92, 121, 185].Опираясь на наши исследования, мы пришли к выводу о том, что оценка гемодинамики печени методом полигепатографии в основе, которой заложена морфофункциональная гемодинамическая модель обладает достаточной точностью вопределении фиброза печени, кроме того она расширяет, контингент обследуемых пациентов по сравнению с другими методами.259Согласно предлагаемыми нами подходами, эластичность печени при проведении ПГГ определяют по деформации (пульсации кровенаполнения) сосудов печени.
Результат достигается тем, что оценка степени фиброза печени основываетсяна определении эластичности печени путем анализа характеристик общего ипульсового кровенаполнения печени. В число анализируемых характеристиквключены результаты измерений электрического импеданса тела (базового сопротивления), амплитуда и форма (вид) волн кровенаполнения, и изменение этих характеристик при проведении функциональных проб задержкой дыхания на вдохеи нитроглицерином. Таким образом, при анализе ПГГ используется совместноерассмотрение не одной, как в случае эластографии, а нескольких независимыхдруг от друга характеристик и позволяет сопоставить эластичность печени в разных фазах сердечного цикла.
В свою очередь это дает возможность повысить чувствительность оценки ранних стадий фиброза и дифференцировать их по локализации первичного поражения печени, отнеся его либо к области портальных трактов (перипортальный и порто-портальный фиброз), либо к области центральныхпеченочных вен (перивенулярный фиброз и фиброз центральных печеночныхвен).В своей работе мы провели сравнительный анализ точности оценки стадиифиброза между печени методом эластографией и методом полигепатографии посравнению с «золотым стандартом» биопсией печени.
Данные точности оценкистадии фиброза между биопсией печени и эластографией мы взяли из литературы(Таблица 29). В то время как контроль точности заключений ПГГ мы сопоставилиоценки стадии фиброза по МЕTAVIR у 65 больных (М:Ж –34:31) с результатамиморфологических исследований биопсии печени, где оба этих исследования былипроведены в сопоставимые друг с другом временные сроки. Полученные результаты позволили нам сделать следующие выводы, что определение фиброза печени по данным ПГГ хорошо и удолетворительно согласуются с данным биопсиипечени (Fбп) при значениях Fбп на уровне F3, F4.
В то же время на стадиях F0 и260F1 по данным ПГГ имеется тенденция к гипердиагностике фиброза, но не более,чем на 1 стадию.Мы объяснил полученные нами результаты следующим: поражение и развитие фиброза в печени происходит не диффузно, а мозаично. На ранних стадияхзаболевания большая часть печени остается мало затронутой фиброзом, в то время как на стадии развития цирроза участки печени, не затронутые фиброзом сравнительно редки. Поскольку оценки Fбп основаны на рассмотрении очень небольшой части печени (порядка 0,003% от её объема) то, велика вероятность того, чтона ранних стадиях заболевания (F1, F2) биоптат будет получен из области еще неохваченной фиброзом.
В свою очередь оценка степени фиброза по данным ПГГимеет интегральный характер и отражает некоторую «среднюю» степень фиброзапечени, которая отражает некоторую «среднюю» степень фиброза в правой и левой доле печени.Оценивая результаты эластографии печени по данным литературы можно сделать заключение о том, что при проведении эластографии с высокой достоверностью можно дать заключение лишь о наличии или отсутствии цирроза печени. [9,65,80]. Во многом это обусловлено тем, что диапазоны значений параметра, покоторым оценивается фиброз печени при проведении эластографии, сильно перекрывают друг друга (Диаграмма 1).
Так же к недостаткам Эластографии относится также то, что она мало применима у больных с выраженным ожирением, с узкими межреберными промежутками, и наличием асцитической жидкости. Следует отметить и то, что наиболее изучена роль эластографии в уточнении стадиифиброза при вирусных гепатитах, в отношении других нозологических форм еёдиагностическое значение ещё предстоит оценить [92, 121. 185]. Преимуществомполигепатографии является и тот факт, что она расширяет контингент обследуемых больных, так как не имеет ограничений, которые имеются при проведенииэластографии и биопсии печени.Несмотря на то, что ПГГ обладает по сравнению с известными методами преимуществами, значимость предлагаемой методики будет зависеть не только в ди-261агностической точности предлагаемого исследования, но и от того на сколько результаты полученные с помощью данного метода влияют на выбор той или инойтерапии.Затрагивая вопросы коррекции портопеченочной гемодинамики можно отметить, что, несмотря на отсутствия простых, доступных и необременительных методов по объективной оценке состояния гемодинамики печени, особенно науровне микроциркуляторного русла печени, в настоящее время имеются определенные достижения по медикаментозной коррекции портопеченочной и центральной гемодинамики у больных ХЗП.
В основе существующих на сегодняшний день подходов по коррекции портопеченочной гемодинамики лежат во многом эмпирически полученные данные, основанные на величине портальной гипертензии. Однако, в патогенезе развития патогенетического процесса будетиметь не столько величина портальной гипертензии, сколько обструкция науровне синусоидов печени или так называемый «SOS-Syndrom» (синусоидальныйобструктивный синдром). В настоящее время в мире не существует методикиобъективной его оценки. Во многом этого приводит к тому, что рекомендации покоррекции портопеченочной гемодинамики у больных ХЗП зачастую противоречивы [4, 40, 41, 42, 118].
Полигепатография, в основе которой заложены интегральные показатели, позволяет объективизировать гемодинамические нарушенияна уровне самой печени. Впоследствии опираясь на данные ПГГ приступить кразработке новых схем коррекции портопеченочной и центральной гемодинамикиу больных ХЗП. Вряд ли сегодня, можно говорить о серьезно разработанных терапевтических схемах коррекции портопеченочной гемодинамики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
