Диссертация (1144999), страница 47
Текст из файла (страница 47)
В настоящеевремя можно отметить лишь некоторые на наш взгляд перспективные направления и подходы.Если вновь вернутся к представленной выше гемодинамической модели, тонеобходимо выделить два основных вида нарушений внутрипеченочной гемодинамики. Где в одном случае обструкция развивается на уровне центральных печеночных вен, а в другом блок формируется начальной части печеночного гемокапиллярам, в области портальных трактов.262В тех случаях, когда у больных нарушен венозный отток, врачебная тактикадолжна быть устремлена на улучшение венозного оттока и снижение синусоидальной гипертензии. В данном случае наиболее простым и физиологичным способом коррекции является способ, направленный на стимуляцию диафрагмы постоянным электрическим током.
Указанный способ был нами разработан и так жепроведены исследования по оценке его клинической эффективности в комплексной терапии у больных хроническими заболеваниями печени. В группе больных,где в комплексную терапию была включена стимуляция диафрагмы постояннымэлектрическим током, абсолютное приращение индекса достоверного совокупного эффекта составила 8%, а относительное увеличение индекса достоверного совокупного эффекта терапии составила 1,45 раза (Таблица 35). По результатампроведенной работы на способ физиотерапевтического лечения заболеваний печени направленный на стимуляцию диафрагмы постоянным электрическим токомнами был получен патент № 2232609.Среди методов медикаментозной коррекции нарушенного венозного оттоказначимое место, по нашим данным, занимают антагонисты кальция. В своей работе мы более широко использовали дигидропиридиновые производные первогопоколения нифедипин.
Применение указанных препаратов в группе больных ХЗПс нарушенным венозным оттоком происходило более значимо. Абсолютное приращение индекса достоверного совокупного эффекта составила 7.7%, а относительное увеличение индекса достоверного совокупного эффекта терапии составила 1,6 раза (Таблица 36).При приеме дигидропиридиновых производных третьего поколения (амлодипина в дозе 2,5 мг в сутки) абсолютное приращение индекса достоверного совокупного эффекта составила 9,1%, а относительное увеличение индекса достоверного совокупного эффекта терапии составила 1,7 раза (Таблица 37). В тех случаях, когда имелись противопоказания к применению дигидропиридиновых производных, мы использовали фенилалкиламиновые производные (верапамил).
Абсолютное приращение индекса достоверного совокупного эффекта составила 0,8%,263а относительное увеличение индекса достоверного совокупного эффекта терапиисоставила 1,06 (Таблица 38).Прогрессирование патологического процесса в печени ведет к повышениюсистемного артериального давления. Исходя из представленной нами гемодинамической модели вследствие незначительного градиента давления на микроциркуляторном уровне, усиленный артериальный кровоток не увлекает за собой кровьиз вены порта, а, напротив, приводит к существенному повышению давления вначальной части синусоидов и развитию дополнительного гемодинамическогоблока.
В данном случае происходит возрастание портальной гипертензии и стремительное формирование варикозно-расширенных вен пищевода с развитиемугрозы кровотечений.Исходя из представленной нами гемодинамической модели, в данном случайдолжны быть эффективны β-адреноблокаторов. В мировой литературе на вопрос оцелесообразностипримененияселективныхилинеселективныхβ-адреноблокаторов у больных хроническими заболеваниями печени не существуетединой точки зрения. На наш взгляд, исходя из того, что основной точкой приложения как селективных, так и неселективных β-адреноблокаторов является нестолько сама печень, сколько центральная гемодинамика целесообразно применять селективные β-адреноблокаторы.
Указанный подход позволяет корректноосуществлять подбор индивидуальной дозы препарата для конкретного больногопод контролем ПГГ.В своей работе мы более широко использовали селективный антагонист 1адренорецепторов, метопролола сукцинат. Исследования проведенные нами указывали на значительный клинический эффект применения метопролола сукцинатау больных хроническими заболеваниями печени, у которых по данным ПГГ отмечен гиперкинетический тип центральной гемодинамики, сопровождаемый негативным вкладом артериального притока в локальную портопеченочную гемодинамику, происходящего на фоне сниженного венозного оттока из печени.
Терапию метапрололом сукцинат мы начинали с дозы 6,25 мг в сутки по принципу«step ap» под контролем локальной и центральной гемодинамики методом ПГГ.264При данном подходе к коррекции гемодинамики нам удавалось достичь наиболееоптимальной дозировки для каждого пациента. По результатам проведенных исследований об эффективности применения метапролола сукцината в комплекснойтерапии у больных хроническими заболеваниями печени абсолютное приращениеиндекса достоверного совокупного эффекта составила 6,8%, а относительное увеличение индекса достоверного совокупного эффекта терапии составила 2,98 раза(Таблица 38).В тех же случаях, когда у больных по ПГГ зарегистрирован нарушенный венозный приток, врачебная тактика должна быть устремлена на потенцированияартериовенного притока и улучшения кровенаполнения печени.
Проводимыенами функциональные пробы с использованием нитроглицерина короткого действия свидетельствовали, о том, что у больных с преимущественно нарушеннымвенозным притоком применение нитроглицерина способствовало нормализациивенозного притока. Поэтому мы исследовали клиническую эффективность изосорбита мононитрат в комплексной терапии больных ХЗП. Использование пролонгированных нитратов в терапии хронических заболеваний печени на нашвзгляд, является более предпочтительным. С этой целью нами была выделена основная группа, пациенты которой в комплексной терапии получали изосорбитамононитрат в дозе 10 мг ежедневно на ночь.
Показанием к назначению нитратовбыли нарушения портопеченочной гемодинамики, которые при проведении ПГГхарактеризовались нарушенным венозным притоком, и где нормализация формыкривых происходила на фоне проведения пробы с нитроглицерином. Группусравнения составили больные подобные основной группе по этиологии, форме,стадии и клиническому варианту течения и характеру нарушения портопеченочной гемодинамики, получавшие аналогичную комплексную терапию, но без применения изосорбита мононитрата. После окончания курса терапии все пациентыосновной группы и группы сравнения отмечали улучшение общего самочувствия,уменьшение слабости.
На фоне проводимой терапии было отмечено улучшениеклинико-лабораторных данных, однако в основной группе клинический эффектбыл выше. Абсолютное приращение индекса достоверного совокупного эффекта265составило 6%, а относительное увеличение индекса достоверного совокупногоэффекта терапии составила 1,36 (Таблица 40). Исходя из полученных данных,можно сделать вывод о целесообразности включения изосорбита мононитрата вкомплексную терапию у больных ХЗП.
Назначение изосорбита мононитрат целесообразно назначать больным, у которых по данным ПГГ отмечен сниженный венозный приток, и нормализация формы кривой происходит на фоне проведенияпробы с нитроглицерином короткого действия.Исходя из представленной нами гемодинамической модели, сниженныйвенозный приток будет показанием к назначению препаратов способных усилитьартерио-венозную инжекцию. Данный механизм будет способствовать преодолению возросшего гемодинамического сопротивления в зоне портальных трактов,сохраняя преимущественно венозное кровенаполнение печени.
Исследования,проведенные нами, в данном направлении свидетельствовали о положительномклиническом эффекте использования Моксонидина. Известно, что моксонидинявляется высокоселективным легандом по отношению к I1 рецепторами. Моксонидин занимает участки связывания имидазолина приводящего к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления практически без изменения объема сердечного выброса [208, 230, 244].
Селективное действие препарата на I1-рецепторы обеспечивают принципиально новые гемодинамические механизмы действия.Проведенные нами исследования по изучению клинической эффективностиМоксонидина свидетельствовали о том, что у больных ХЗП, в комплексную терапию которых был включен моксонидин, происходило увеличении кровенаполнения и улучшение эластических свойств сосудов печени. Одновременно с этимпроисходило улучшение клинико-биохимических показателей, отражающих,прежде всего белково-синтетическую функцию печени. Анализ клинической эффективности свидетельствовал, абсолютное приращение индекса достоверногосовокупного эффекта составило 4.9%, а относительное увеличение индекса достоверного совокупного эффекта терапии составила 1,29 раза (таблица 41).
По ре-266зультатам проведенных исследований работы нами был получен патент №2219930 на «способ лечения больных заболеваниями печени».Среди методик немедикаментозной коррекции нарушенного венозного притока особого внимания заслуживают методы абдоминальной декомпрессии. С целью изучения клинической эффективности методов абдоминальной декомпрессииу больных ХЗП нами было проведено клиническое исследование и были выделены 2 группы: основная группа и группа сравнения. Все больные основной группыи группы сравнения получали общепринятую базисную терапию (гепатопротекторы, ферментные препараты, витамины группы В, Е, D, С, инфузии кристаллоидных растворов). Кроме этого больные основной группы получали физиотерапевтические процедуры аппаратом для абдоминальной декомпрессии в режимевключающих 10-15 циклов разрежения по 1-3 мин с паузой 1 мин. При проведении абдоминальной декомпрессии разрежение поддерживали в общеупотребительных пределах от –0,02 до –0,15 кг/см2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
